SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indah Permata Sari

Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 28 Oktober 1994
Agama : Islam
Almat : Jln. K. H. Wahid Hasyim No 38 Rt 13, Kelurahan
Sempaja Selatan, Kecamatan Samarinda Utara,
Kode Pos: 75119, Samarinda

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat nakorba dalam bentuk
apapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya bersedia dituntut dipengadilan
apabola jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini. Saya bersedia menerima
segala tindakan/sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari
saya terbukti menggunakan atau terlibat maka pernyataan saya tidak benar dan
bersedia menerima konsekuensinya.

Samarinda, 07 Maret 2017

Yang membuat pernyataann

Indah Permata Sari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yolanda Verucha Anggraeni Soma

Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 03 Agustus 1994
Agama : Islam
Almat : Jln. Awahab Syahrani Gg. Pandan Mekar No 13
Kelurahan Air Hitam, Kode Pos: 75124 Samarinda

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat nakorba dalam bentuk
apapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya bersedia dituntut dipengadilan
apabola jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini. Saya bersedia menerima
segala tindakan/sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari
saya terbukti menggunakan atau terlibat maka pernyataan saya tidak benar dan
bersedia menerima konsekuensinya.

Samarinda, 07 Maret 2017

Yang membuat pernyataann

Yolanda Verucha Anggraeni Soma

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mifta Churohma

Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 23 Mei 1994
Agama : Islam
Almat : Jln. Kemuning Gg. Pelopor 3 Blok D No. 42 Rt 20
Keluruhan Loa Bakung, Samarinda

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat nakorba dalam bentuk
apapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya bersedia dituntut dipengadilan
apabola jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini. Saya bersedia menerima
segala tindakan/sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari
saya terbukti menggunakan atau terlibat maka pernyataan saya tidak benar dan
bersedia menerima konsekuensinya.

Samarinda, 07 Maret 2017

Yang membuat pernyataann

Mifta Churohma