SURAT PERNYATAAN

(Letter of Statement)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (The undersigned below, I,)

Nama (Name) : Nuri Firdausyiah Rasyidi

Tempat & Tanggal Lahir (Place & Date of Birth) : Situbondo, 8 Desember 1993

Nomor Peserta (Participant Number) : 82230110167

No Telp/HP (Phone/Mobile Number) : 087748081763

Email : mukhlish0102@gmail.com

Alamat (Address) : Dsn Sangrah RT/RW 006/003 Ds Pakandangan

Sangra Kec Bluto Kab Sumenep

Dengan ini menyatakan bahwa (Hereby

state that):

1. Saya bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan peraturan serta keputusan yang berlaku di
Universitas Airlangga; (I agree to fulfil and observe provisions, rules, and decisions that apply in
Universitas Airlangga)

2. Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalagunaan Narkotika, Alkohol,
Psikotropika dan Zat Adiktif ( NAPZA ) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang
berkaitan dengan hal tersebut; (I have never, am not, or will not be complicit in the misuse of
narcotics, alcohol, psychotropics, and addictive substances, as a user, dealer, producer, or other
related positions)

3. Bahwa pengisian biodata beserta data dukung yang diupload adalah benar.(That the biodata and
the supporting data is true and accurate)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku. (Thereby this letter of statement is made without any pressure
from any party. If I were to violate the statements above, I am ready to receive penalty or be
processed according to the applicable procedures and provisions)

Sumenep, 24 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

(Nuri Firdausyiah Rasyidi)