SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK/

TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FANI SEFTIANSYAH
NIK : 3204142909000002
Alamat : KP. GUNUNG SARI RT03/RW03 DESA BOJONGMANGGU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik/Terlibat Politik Praktis.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 24 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Fani Seftiansyah)