SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI

ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai atau
terlibat politik praktis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut
dimuka hukum, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.

…………………………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(……………………………)