Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS


ORGANISASI MASYARAKAT, PARTAI POLITIK
DAN ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : La Ode Abdul Wahid, S.Kom


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Buton, 14 April 1995
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Anoa Km. 7, Kelurahan Waruruma
Kecamatan Kokalukuna Kota Baubau.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi


anggota atau pengurus organisasi masyarakat, partai pollitik, dan organisasi
terlarang. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dapat depergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 12 Februari 2018


Yang membuat pernyataan,

La Ode Abdul Wahid, S.Kom

Anda mungkin juga menyukai