SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DAN PENGURUS

ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ilma Husnul Sabila

Tempat/Tanggal lahir : Tanjung Morawa, 20 Agustus 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat Lengkap Rumah : Jalan karya Dharma Dsn III, Tanjung Morawa B
Nomor Telp/HP : 088746312704/+62 812-6313-2100

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat sebagai anggota
dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal, dan terorisme seperti yang telah ditetapkan
oleh pemerintah Republik Indonesia

Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan sebagai
syarat pendaftaran beasiswa Gubernur Sumatera Utara

Medan, 28 mei 2023

Ilma Husnul Sabila