Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuni Tutwuri Agus Harahap


Tempat / Tanggal Lahir : Aek Kanopan, 10 Agustus 1993
Jenis Kelamin / Agama : Perempuan / Islam
Pendidikan / Jurusan : S-I / Ekonomi Manajemen
Jabatan Yang Dilamar : Analis Kerjasama dan Permodalan
Alamat Lengkap : Pasar IV B Simpang Durian Desa Gunung Melayu
Kecamatan : Kualuh Selatan
Kabupaten : Kabupaten Labuhanbatu Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila saya dinyatakan lulus dan diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Batu Bara, maka saya tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Batu Bara.
2. Tidak meminta perpindahan tugas ke luar dari pemerintah Kabupaten Batu Bara selama
minimal 15 ( lima belas ) tahun masa kerja.
3. Jika saya melanggar pernyataan (1) dan (2) di atas, maka saya bersedia untuk
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Hormat saya

Pelamar

Yuni Tutwuri Agus Harahap


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuni Tutwuri Agus Harahap


Tempat / Tanggal Lahir : Aek Kanopan, 10 Agustus 1993
Jenis Kelamin / Agama : Perempuan / Islam
Pendidikan / Jurusan : S-I / Ekonomi Manajemen
Jabatan Yang Dilamar : Analis Kerjasama dan Permodalan
Alamat Lengkap : Pasar IV B Simpang Durian Desa Gunung Melayu
Kecamatan : Kualuh Selatan
Kabupaten : Kabupaten Labuhanbatu Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
b. Tidak pernah diberhebtikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
e. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan daripihak
manapun.
Hormat saya
Pelamar

Yuni Tutwuri Agus Harahap

Anda mungkin juga menyukai