PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA

JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : TRINOVI KHAIRANI
Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Prapat, 16-11-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : ABDI HUDAYA TANJUNG, AMD.KOM
Tempat/ Tgl. Lahir : Tanjung Pasir, 03-07-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung Pasir Kel Tanjung Pasir
Kec. Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : ROBBY HANDIKA NASUTION
Tempat/ Tgl. Lahir : Bekiun, 09-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : TULUS PATRIA ANAS
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 26-03-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : DARMA SATRIO
Tempat/ Tgl. Lahir : Belongkut, 29-10-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun VIII Kel. Belongkut
Kec. Merbau, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : HARRY SYAHPUTRA TANJUNG
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 21-04-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL Lintas Sumatera Dusun I Kel.Damuli Pekan
Kec. Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : WILDAN YOGI PRANATA
Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Prapat, 02-07-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Kel.Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : INDRA ARIAMAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Lima Puluh, 03-06-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pinang Lombang Atas Kel.Sungai Raja
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : BUDI HARTONO
Tempat/ Tgl. Lahir : Pangkalan Susu, 14-11-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani Perkebunan
Alamat : PT.Binanga Karya Kel. Kampung Pajak
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : HENDRIYANTO, SE,M.M
Tempat/ Tgl. Lahir : Aek Kotabatu, 13-12-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : BUPATI
Alamat : JL.Lintas Sumatera Perummhaan Dinas Bupati
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : RAMA DHONA SIHOTANG
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 15-04-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Dokter
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Kel.Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : PATRICIA ROSALINDA
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 05-06-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : JL. Tahel No.20 Kel.Aek Kanopan
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : MUHAMMAD FACHRI
Tempat/ Tgl. Lahir : Binjai, 21-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Kel.Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : ZAMALUDDIN GANI PASARIBU
Tempat/ Tgl. Lahir : Pulo Tarutung, 21-05-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pulo Tarutung LK.II Kel.Aek Kanopan
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : REZA DANDI LESMANA
Tempat/ Tgl. Lahir : Wonosari, 07-03-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Wonosari LK.IV Kel. Aek Kanopan
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : BIMO ARIANDI
Tempat/ Tgl. Lahir : Aek Kanopan, 28-01-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : JL Nusa Indah Pulo Tarutung LK.II
Kec. Aek Kanopan, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : ERNI ARIYANTI
Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Prapat, 05-10-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kom.Taman Johor Baru Blok A-A 2 Kel Gedung Johor
Kec. Medan Johor, Kota. Medan

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : YUSUF DARTIN, SH.M.Kn
Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 13-07-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kom.Taman Johor Baru Blok A-A 2 Kel Gedung Johor
Kec. Medan Johor, Kota. Medan

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : HASNIM
Tempat/ Tgl. Lahir : Sialtong, 06-06-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : JL.KL Yos Sudarso LR XII LK.I Kel.Tanjung Mulia
Kec. Medan Deli, Kota Medan

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : SAMSUL TANJUNG
Tempat/ Tgl. Lahir : Simp III Marsonja, 20-06-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wakil Bupati
Alamat : JL. Lintas Sumatera Perumahan Dinas Wakil Bupati Kel.
Sidua-dua, Kec.Kualuh Selatan Kab.Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : IDRIS ARITONANG
Tempat/ Tgl. Lahir : LOBU RAMPAH, 17-09-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lobu Rampah, Kel.Lobu Rampah
Kec. Marbau, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : ABDUL WAHID
Tempat/ Tgl. Lahir : Kampung Melati, 02-11-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Dusun IV, Kel Aek Loba
Kec. Aek Kuasan, Kab. Asahan

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : SAQBAN RAHMADANI
Tempat/ Tgl. Lahir : Bulu Telang, 01-02-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Dusun III Bulu Telang Kel. Aek Tapa
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : dr. ZUHRIANI DALIMUNTHE
Tempat/ Tgl. Lahir : Aek Hitetoras, 31-03-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Dokter
Alamat : JL. Lintas Sumatera Perumahan Dinas Wakil Bupati Kel.
Sidua-dua, Kec.Kualuh Selatan Kab.Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : HJ. ELLY ZARWATY
Tempat/ Tgl. Lahir : Aek Tarum, 17-07-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : KIKY FEBRIANSYAH TARIGAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Prapat, 05-02-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : LK. III Simpang Panigoran Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : RAJA HAHOLONGAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuala Beringin, 18-12-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : LK. III Simpang Panigoran No.88 Aek Kotabatu
Kec. NA IX-X, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa : 09 Juli 2021

Nama : ARI ANDIRA SIAGIAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Ledong Timur, 28-09-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pulo Tarung LK II Kel Aek Kanopan
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHANBATU UTARA
JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN COV-2

Nomor : 445/ / SKRA COV-2/ / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : dr. Tengku Mestika Mayang, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Aek Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Menerangkan sesungguhnya bahwa, pada :ma

Tanggal Periksa/Pukul : 07 Juli 2021/ 23.00 WIB

Nama : SITI HARDIANI
Tempat/ Tgl. Lahir : Belongkut, 09-05-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun III Desa Belongkut Kel. Belongkut
Kec. Marbau, Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif ICT
K e g u n a a n
: Untuk Persyaratan Perjalanan

` Dari hasil pemeriksaan kesehatan melalui metode ICT di Laboratorium RSUD Aek
Kanopan Kabupaten Labuhanbatu Utara, Hasil Swab Sars COV-2 Antigen atas nama pasien
tersebut diatas adalah Negatif.

Demikianlah surat keterangan hasil analisis ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sample.

Direktur RSUD Aek Kanopan

Kabupaten Labuhanbatu Utara

dr. Tengku Mestika Mayang

Nip. 19720305 200604 2 008