PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYAR
Kecamatan Jati Agung Lampung Selatan Kode Pos 35365

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 445/ / 42/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPT Puskesmas Karang Anyar Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan :
Nama : SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP : 19680110 198703 1 002

Pangkat/ Gol : Penata/ III C

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Karang Anyar

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ABD WARIS ABDI ROOM

UMUR : 42 tahun
Alamat : Kompek PEMDA Blok E No. 38, Way Huwi Kec. Jati Agung Kab. Lampung
Selatan

Untuk mendirikan Industri Rumah Tangga ( berupa bahan-bahan jenis kacang) yang berlokasi di
Kompek PEMDA Blok E No. 38, Way Huwi Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan. Dengan catatan
mengikuti segala peraturan dan Perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karang Anyar, 30 Januari 2013

Kepala UPT Pukesmas Karang Anyar

SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP. 19680110 198703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

PEMBERITAHUAN

Sesuai dengan MoU (Nota Kesepahaman) antara BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
dengan FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) UPTD Puskesmas Karang Anyar, maka
diberitahukan bahwa pemeriksaan laboratorium yang tidak dikenakan biaya bagi peserta BPJS yang
berobat ke FKTP UPTD Puskesmas Karang Anyar adalah pemeriksaan laboratorium sederhana,
meliputi :
1. Pemeriksaan darah sederhana
(Hemoglobin, leukosit (WBC), eritrosit (RBC), trombosit (plafelet), hematokrit, hitung jenis
leukosit
2. Pemeriksaan urine sederhana
(Reduksi urine, protein urine, PH, bilirubin, nitrit, keton, urobilinogen, leukosit, eritrosit)
3. Pemeriksaan faeces sederhana
4. Pemeriksaan gula darah sewaktu

Adapun pemeriksaan diluar kategori diatas atau atas permintaan sendiri maka dikenakan retribusi
sesuai peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor : 2 tahun 2017 tanggal 17Juli 2017
tentang tarif retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.

Demikian pemberitahuan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002
 Karang anyar, 29 Agustus 2012
Nomor : 445/ /42/2012
Lampiran : -
Perihal : Pembuatan Pasport Untuk Kepada Yth,
Berangkat Haji 2012 Sdr. Kepala Kantor Imigrasi Kelas I
Bandar Lampung
di-
BANDAR LAMPUNG
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sucipto, SKm, M. Kes

Nip : 19680110 198703 1 002

Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

Menerangkan bahwa :

Nama : dr. Rima Virgantini

Nip : 19770902 200912 2 001

Jabatan : Dokter Pertama

Alamat : UPT. Puskesmas Karang Anyar

Adalah benar Staf Dinas Kesehatan yang ditempatkan di UPT. Puskesmas

Karang Anyar Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan. Dan kami
mengizinkan untuk yang bersangkutan berangkat ke Luar Negeri dalam rangka
IBADAH HAJI dengan ini mohon bantuan untuk dapat diberikan Pasport.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Karang Anyar, 29 Agustus 2012
An. KEPALA DINASKESEHATAN
LAMPUNG SELATAN
Kepala UPT Puskesmas Karang Anyar

SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP.19680110 198703 1 002

LAMPUNG SELATAN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KARANG ANYAR
Kecamatan Jati Agung Lampung Selatan Kode Pos 35365
 Nomor : 445/ /42/2011
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Penjaringan/Pemeriksaan Kesehatan Bagi Siswa TK

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Sekolah TK. AL-AZHAR JATIMULYO
Di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka deteksi dini kesehatan pada siswa TK, maka Puskesmas Karang Anyar
akan mengadakan penjaringan/pemeriksaan kesehatan bagi siswa TK di sekolah
Bapak/Ibu, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : 27 September 2011

Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Petugas : Staf Bidang UKS dan UKGS

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, agar dapat mempersiapkan murid-

murid yang akan diperiksa. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Karang Anyar, 23 September 2011

Kepala UPT Puskesmas Karang Anyar

SUCIPTO,SKM. M.Kes
NIP.19680110 198703 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

D I NAS K E S E HATAN
UPT. PUSKESMAS KARANG ANYAR
LAMPUNG SELATAN Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lam. Sel. Tlp. (0721)7624304 K. Pos 35365
=====================================================

Jati Agung, 19 Maret 2012

Nomor : 445/ /42/III/2012
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan / Rekomendasi

K E PA D A

Yth. Ka. Sekolah SMP.N.I Jati Agung

di –
T E M PAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kejadian suspec penyakit Hepatitis A di sekolah SMP.N.I Jati Agung,
dan dari hasil Pengamatan Epidemiologi dilapangan, Guna untuk mencegah mewabahnya
penyakit tersebut, Maka dengan ini kami menyarankan dan merekomendasikan di lingkungan
sekolah bapak Agar:
1. Meningkatkan hygines sanitasi kantin sekolah dan lantai kantin sebaiknya disemen.
2. Dibuatkan tempat cucitangan dan biasakan cucitangan pakai air mengalir dan sabun.
3. Disiapkan tempat pembuangan sampah.
4. Meningkatkan kebersihan pada WC sekolah.
5. Memperbaiki SPAL dilingkungan kantin sekolah.
6. Kolam Air yg ada sebaiknya dipondasi dan diisi ikan.

Demikianlah surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

Kecamatan Jati Agung

SUCIPTO. SKM. M.Kes

NIP.19680110 198703 1 002
Tembusan disampaikan KEPADA Yth:
1. Ka.Din.Kes. Kab. Lam.Sel. di Kalianda
2. Ka.Dik.Nas. Kab. Lam.Sel. di Kalianda.
3. Camat. Ka.Kec.Jati Agung
4. A r s i p.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

D I NAS K E S E HATAN
UPT. PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lam. Sel. Tlp. (0721)7624304 K. Pos 35365
=====================================================

Karang Anyar, 02 April 2012

Nomor : 445/ /42/2012
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Pembinaan K E PA D A
Dan Penyuluhan
Yth. Bpk Ka. Lembaga
Pemasyarakatan Narkoba
di –
T E M PAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan penyuluhan tentang Sanitasi Lingkungan dan PHBS maka
dengan ini kami mengharapkan kesediaan Bapak agar dapat menyiapkan lokasi dan peserta.
Adapun penyuluhan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 03 April 2012
Tempat : Aula Lembaga Pemasyarakatan

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama di ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

SUCIPTO. SKM. M.Kes

NIP.19680110 198703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
D I NAS K E S E HATAN
UPT. PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lam. Sel. Tlp. (0721)7624304 K. Pos 35365
=====================================================

Karang Anyar, 02 April 2012

Nomor : 445/ /42/2012
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Pembinaan K E PA D A
Dan Penyuluhan
Yth. Bpk Ka. Lembaga
Pemasyarakatan Narkoba Wanita
di –
T E M PAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan penyuluhan tentang Hygine Sanitasi Lingkungan dan
Hepatitis Serta Alat Reproduksi maka dengan ini kami mengharapkan kesediaan Bapak agar
dapat menyiapkan lokasi dan peserta. Adapun penyuluhan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 04 April 2012
Tempat : Aula Lembaga Pemasyarakatan

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama di ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

SUCIPTO. SKM. M.Kes

NIP.19680110 198703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

S U RAT E DARAN
NOMOR: 445/ / IV.03/A/XI/2018

Menindak lanjuti hasil Lokakarya mini Lintas Sektor dan guna tercapainya cakupan program TB Paru
di himbau kepada klinik kesehatan swasta dan bidan Praktik swasta yang ada dalam wilayah kerja
UPT Puskesmas Karang Anyar Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan, agar dapat
melakukan :

1. MOU dengan Puskesmas Karang Anyar dalam menangani kasus pasien TB Paru
2. Melakukan Rujukan apabila ada pasien dengan suspect TB Paru.
3. Ikut memberdayakan / kerjasama dengan kader TB Paru yang ada di desa.

Demikian pemberitahuan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

Karang Anyar, November 2018

Nomor : 445/ / IV.03/A/XI/2018
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan K E PA D A
Yth. Bpk Kepala Desa
di –
........................................

Dengan hormat,

Menindaklanjuti hasil lokakarya mini lintas sektor per tanggal 06 November 2018 , diharapkan
kepada seluruh kepala desa dalam wilayah kerja UPT Puskesmas untuk dapat :
1. Mengaktifkan kembali team Tentara STBM
2. Diharapkan desa yang lain dapat bekerja sama dengan desa Sinar Rejeki yang siap
membantu sehubungan dengan program desa ODF

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama di ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

Karang Anyar, November 2018

Nomor : 445/ / IV.03/A/XI/2018
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan K E PA D A
Yth. Bpk Ka. UPT
di –
........................................

Dengan hormat,

Menindaklanjuti hasil lokakarya mini lintas sektor per tanggal 06 November 2018 , diharapkan
kepada seluruh kepala desa dalam wilayah kerja UPT Puskesmas untuk dapat :

1. Menyediakan closed masing-masing UPT sebanyak 2 buah

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama di ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304
Kode Pos 35365

Karang Anyar, November 2018

Nomor : 445/ / IV.03/A/XI/2018
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan K E PA D A
Yth. Bpk /Ibu Ka.
..............................
di –
........................................

Dengan hormat,

Menindaklanjuti hasil lokakarya mini lintas sektor per tanggal 06 November 2018 , diharapkan
kepada seluruh kepala desa dalam wilayah kerja UPT Puskesmas untuk dapat :

1. Menyediakan closed masing-masing UPT sebanyak 2 buah

2. Penggalangan dana melalui sekolah untuk siswa yang tidak mampu yang belum mempunyai
jamban

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama di ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO, SKM
NIP. 19620518 198502 1 002