PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ 01 / X /PKM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Siska Fitriana, dokter di UPT. Puskesmas Kecamatan
Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan laboratorium
Rapid Test Antigen Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : Elly Yuliana

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Kalabeso, 05-10-1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Pernang Rt/RW 001/001 Desa Lab. Burung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

POSITIF

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, 02 Oktober 2021

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Siska Fitriana

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19870526 201503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ARDIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sungai Liat, 15-07-1978
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Brang Beru, RT/RW 001/003, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : DICKY APRILLAH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Propok, 01-04-1999
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Propok RT/RW 004/001, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : DENSI BUDIMAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 27-05-1994
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Brang Loka, RT/RW 002/002, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ZULKARNAEN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Propok, 18-08-1988
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Propok, RT/RW 002/001, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : IBNU FAQIR MUDIKALIS

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 13-07-1992
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Propok, RT/RW 001/001, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : IGA RATNASARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Propok, 22-02-1991
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Propok, RT/RW 002/001, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : Hamzah., S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Alas, 12-09-1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Brang Beru, RT/RW 001/003, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ZAINUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Brang Loka, 22-08-1993
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Brang Loka, RT/RW 002/002, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : RAHMAT JASADI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pernang, 26-05-1992
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Brang Beru, RT/RW 004/001, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : MUHAMMAD DAUD

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Propok, 12-08-1996
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Propok, RT/RW 002/001, Desa Buin Baru, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : Endang Paramita

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Pulau Kaung, 08-07-1987
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Kaung Bawah, RT/RW 003/003, Desa Pulau Kaung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SUHANDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pulau Kaung, 12-01-1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kaung Tengah, RT/RW 003/002, Desa Pulau Kaung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SALDI AGUSTOMO

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pulau Kaung, 08-05-1998
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kaung Tengah, RT/RW 003/002, Desa Pulau Kaung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : DENI JUNI HARSYAH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pulau Kaung, 01-06-1990
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Kaung Bawah, RT/RW 002/003, Desa Pulau Kaung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ARNI RAMDAYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Pulau Kaung, 17-07-1988
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Kaung Bawah, RT/RW 003/003, Desa Pulau Kaung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : JEMIHUTANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Tarusa, 30-12-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tarusa Atas, RT/RW 001/002, Desa Tarusa, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : DONNY GUNAWAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Tarusa, 30-12-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tarusa Bawa, RT/RW 003/003, Desa Tarusa, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ITA PURNAMASARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Tarusa, 01-11-1994
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Tarusa Atas, RT/RW 001/002, Desa Tarusa, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ERMAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Tarusa, 27-07-1986
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tarusa Bawa, RT/RW 003/004, Desa Tarusa, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : RYAN AVIANTO

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 27-06-1980
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Tarusa Bawa, RT/RW 003/004, Desa Tarusa, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : RIVI ANDRIANSYAH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Tarusa, 31-05-1977
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tarusa Atas, RT/RW 001/002, Desa Tarusa, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SAKIATULLAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Jurumapin, 09-06-1993
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Jurumapin Bawa, RT/RW 001/005, Desa Jurumapin, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : MAHDI TARMIZI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Jurumapin, 16-02-1962
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Jurumapin Bawa, RT/RW 002/005, Desa Jurumapin, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : YAUMUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Jurumapin, 30-07-1972
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Jurumapin, RT/RW 001/004, Desa Jurumapin, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ROHANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Jurumapin, 09-11-1992
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Jurumapin Bawa, RT/RW 002/005, Desa Jurumapin, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : ZACHRUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Utan, 05-03-1976
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Jurumapin Atas, RT/RW 001/002, Desa Jurumapin, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SOFYAN HADI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Jurumapin, 07-12-1975
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Jurumapin Bawa, RT/RW 002/005, Desa Jurumapin, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : MUSPIANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Mapin Kebak, 27-07-1978
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Pernang, RT/RW 001/001, Desa Lab. Burung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : AHMAD FARID

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pagutan, 31-12-1977
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Pernang, RT/RW 002/002, Desa Lab. Burung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : MUALLIMIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Lab. Burung, 01-07-1972
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Bajo, RT/RW 001/008, Desa Lab. Burung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : MUHAMMAD ALI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Jurumapin, 08-04-1974
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Pernang, RT/RW 002/002, Desa Lab. Burung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : MUSLIMIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 08-02-1979
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Pernang, RT/RW 002/001, Desa Lab. Burung, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : FEBRIAN ATMAJA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Kalabeso, 02-02-1989
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso Tengah, RT/RW 001/003, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SUHARDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 08-04-1980
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso Atas, RT/RW 001/002, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : AGUSTINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Tarusa, 17-08-1988
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso Tengah, RT/RW 001/002, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : AKHYAR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 20-04-1986
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso Tengah, RT/RW 001/002, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : WAHYU PRATAMA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 21-06-1997
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso A, RT/RW 002/002, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SUMIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Lekong, 19-06-1990
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso A, RT/RW 003/001, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SYAMSUL BAHRI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 12-02-1992
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso A, RT/RW 002/001, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : KHAIRUL RAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Kalabeso, 26-09-1988
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Kalabeso B, RT/RW 001/003, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUER
J LN . LIN TAS SU MBAWA – TANO KM. 61

KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /XI/PKM/LB 1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ronny Agung Nugroho, dokter di UPT. Puskesmas
Kecamatan Buer berdasarkan sumpah jabatan dan tugasnya, telah melakukan pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Anti Body Corona Virus (SARS-COV-2) terhadap :

Nama : SAWAL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pagutan, 31-12-1965
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Motong Tengah, RT/RW 003/004, Desa Kalabeso, Kec. Buer

Dengan hasil pemeriksaan

REAKTIF
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgM)
(Rapid test antibody SARS-COV-2 IgG)

NON REAKTIF

Untuk keperluan : Persyaratan Pelaksanaan Pilkada Serentak 2020

REKOMENDASI
1. Bila REAKTIF, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR
2. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Buer, November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Buer Dokter Pemeriksa

Yayan Yuliantanata, SKM dr. Ronny Agung Nugroho

NIP.19760709 200212 1 006 NIP. 19910605 201903 1 003