PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

BLUD PUSKESMAS KARANG JAYA

KECAMATAN KARANG JAYA
JL. LINTAS SUMATERA KM.53 KECAMATAN KARANG JAYA KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

BERITA ACARA STOK OPNAME (SO) VAKSIN COVID-19

NO : 440/ /PKM.KRJ/ /2022

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Roby Widiyanto

Jabatan : Ka.BLUD Puskesmas Karang Jaya

NIP : 19810114 201001 1 004

Unit Kerja : Pusksmas Karang Jaya

Kami melakukan pemeriksaan atau stok opname vaksin covid -19 di Puskesmas Karang Jaya
pada :

Nama : Epa Elizah, SKM

Jabatan : Kabid P2P

NIP : 19780615 200604 2 021

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Musi Rawas Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan stock opname vaksin covid-19 per tanggal dua puluh enam
februari dua ribu dua puluh dua dengan jumlah stok vaksin sebagai berikut :

Vaksin Sinovac (Coronavac @2 dosis) = ….. vial / ….. dosis

Vaksin Moderna (@10 dosis) = 2 vial /20 dosis (ED)
Vaksin Pfizer (@6 dosis) = 45 vial / 288 dosis (ED)

Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karang Jaya, 2022

Yang memeriksa Yang diperiksa
Ka. BLUD Puskesmas Karang Jaya Pengelola Vaksin

dr. Roby Widiyanto

NIP. 19810114 201001 1 004 …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
BLUD PUSKESMAS KARANG JAYA
KECAMATAN KARANG JAYA
JL. LINTAS SUMATERA KM.53 KECAMATAN KARANG JAYA KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

BERITA ACARA STOK OPNAME (SO) VAKSIN COVID-19

NO : 440/ /PKM.KRJ/ /2022

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Roby Widiyanto
NIP : 19810114 201001 1 004

Jabatan : KUPT BLUD Puskesmas Karang Jaya

Unit Kerja : Puskesmas Karang Jaya
PIHAK KEDUA
Nama : Epa Elizah, SKM
NIP : 19780615 200604 2 021
Jabatan : Kabid P2P
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Musi Rawas Utara
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) rusak
dan/atau kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Roby Widiyanto Epa Elizah, SKM

NIP. 19810114 201001 1 004 NIP. 19780615 200604 2 021