Nama : Cinderella Tauhid

Nim : 20330048
Mata Kuliah : Komunikasi Pelayanan Kesehatan
Dosen Pengajar : Rahayu Wijayanti, S.SI., M.FARM., Apt

RESEP

KARTU KONSELING PASIEN DI RUMAH SAKIT

NAMA PASIEN : NN Aisyah NO. REGRISTRASI 65761298
UMUR : 15 Tahun ALAMAT / TELP : Jl. Persatuam II no. 105b, senalang,llg
DIAGNOSA : Batuk alergi RIWAYAT ALERGI : Tidak terdapat riwayat alergi

Tgl R. Inap/ Nama Aturan Pemahaman Materi Konseling Apoteker

Kunjungan R. Jalan Obat Pakai pasien
(B/C/K)
25/09/2019 R. jalan Interhistin 2 x sehari Nama Obat : B  Dijelaskan kepada pasiennama Apt.
Tab 1 tablet Indikasi :B obat yang diberikan olehCinderella
Aturan Pakai : B dokter adalah tablet interhistin tauhid
Efek Samping: B  Apoteker menjelaskan kepada S.Farm
pasien bahwa indikasi obat
interhistin adalah gejala alergi
seperti hay fever, urtikaria,
rinitis alergi, gigitan serangga
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa aturan pakai obat
interhistin adalah 2 kali
sehari satu tablet. Diminum
setiap 12 jamsekali.
  Dijelaskan kepada pasien
bahwa efek samping dari
interhistin adalah sedasi,
gangguan saluran cerna, efek
antimuskarinik, hipotensi,
kelemahan otot, tinnitus,
euforia, nyeri kepala, stimulasi
SSP, reaksi alergi, kelainan
darah, parestesi, pusing.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat harus diminum
dengan air putih jangan
dengan susu atau pun teh
 Dijelaskan terkait penggunaan
obat interhistin harus hati –
hati terhadap interaksi dengan
alkohol, depresan SSP,
antikolinergik, penghambat
MAO
25/09/2029 R. Jalan OBH Syr 3 x sehari Nama Obat : B  Dijelaskan kepada pasiennama Apt.
satu Indikasi :B obat yang diberikan olehCinderella
sendok Aturan Pakai : B dokter adalah OBH sirup tauhid
makan Efek Samping:B  Dijelaskan kepada pasienS.Farm
bahwa indikasi obat OBHsirup
adalah gejala alergi seperti hay
fever, urtikaria; pengobatan
darurat reaksi anafilaktik.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa aturan pakai obat OBH
adalah 3 kali sehari 1 sendok
makan. Diminum setiap 8 jam
sekali.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa efek samping dari OBH
sirup adalah sedasi, gangguan
saluran cerna, efek
antimuskarinik,hipotensi,
kelemahan otot, tinnitus,
euforia, nyeri kepala, stimulasi
SSP, reaksi alergi, kelainan
darah.
 Dijelaskan kepada pasien
bahwa obat harus diminum
dengan air putihjangan dengan
susu atau pun the
 Dijelaskan terkait penggunaan
obat interhistin harus hati –
hati terhadap interaksi dengan
alkohol, depresan SSP,
antikolinergik, penghambat
MAO
OUTLINE KONSELING

No. Komponen yang dinilai Cek (√) jika dilakukan

I. Pembukaan
1. Memperkenalkan diri 
2. Membuka pembicaraan dengan baik serta memastikan pasien 
bersedia diberi konseling
3. Verifikasi nama pasien, pendidikan dan dokter yang memberikan 
resep
4. Three prime question :
a. Menanyakan apa yang telah dijelaskan oleh dokter tentang 
tujuan pengobatan yang diterima
b. Menanyakan apa yang telah dijelaskan oleh dokter tentang 
indikasi obat
c. Menanyakan apa yang telah dijelaskan oleh dokter tentang cara 
pemakaian obat
5. Menanyakan riwayat alergi 
6. Menanyakan riwayat penyakit 
7. Menanyakan penggunaan obat lain (resep dan non resep), 
termasuk penggunaan kontrasepsi. Beserta alasan penggunaan
8. Menanyakan penggunaan multivitamin, obat herbal atau jamu. 
Beserta alas an penggunaan
9. Menanyakan riwayat ocial seperti merokok, penggunaan alkohol, 
pekerjaan, kegiatan hidup
10. Menjaga kontak mata dengan pasien 
11. Menunjukkan empati terhadap pasien 
12. Berbicara dengan suara jelas 
13. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh lawan bicara 
II. Isi Konseling
14. Menjelaskan tujuan pengobatan, dan harapan setelah minum obat 
15. Menjelaskan aturan pakai obat, lama minum obat (Cara pakai 
untuk sediaan khusus, seperti : insulin, inhaler, patch, dsb )
16. Menunjukkan kemasan/membuka kemasan, menunjukkan obat 
pada pasien
17. Menjelaskan efek samping yang penting atau umum 
18. Apa yang dilakukan jika lupa minum obat 
19. Bagaimana menyimpan obat 
20. Makanan atau obat lain yang harus dihindari 
21. Jika obat bisa diulang, kapan dapat diulang 
22. Terapi non farmakologi 
- Olahraga
- Diet
- Istirahat / tidur yang cukup
- Gizi yang baik dan seimbang
- Berhenti merokok, minuman alkohol
- Hindari stress / pekerjaan berat
III. Penutup
23. Verifikasi tentang pemahaman pasien tentang pengobatan 
24. Menanyakan apakah pasien ada pertanyaan lagi 
25. Menutup pembicaraan dengan baik 
Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :982435

PENDERITA
Nama (singkatan): Aisyah Umur : 15 tahun Suku : - Berat Badan : - Pekerjaan : -

Kelamin (beri tanda X) Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda X)

Batuk alergi x Sembuh
Pria ........................................................ Meninggal
Wanita : x Sembuh dengan gejala sisa
Hamil ............................................ Belum sembuh
Tidak hamil .................................... x Tidak tahu
Tidak Tahu .................................... Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan hati Faktor industri, pertanian, kimia, dll
Alergi

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi Kesudahan ESO (beri tanda X) Tanggal :
............................................
x Sembuh
: Tremor 26/09/2019
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami : Tidak ada

OBAT

Nama Bentuk sediaan Beri tanda X untuk obat Pemberian Indikasi

(Nama yang dicurigai penggunaan
Dagang/Pabrik)
Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir

1. Interhistin tab Tablet Diminum 2 x sehari 1 tablet 25/09/2019 03/10/2019 Pasien dengan alergi
setelah seperti urtikaria, hay
makan fever, dan rhinitis
alergi

2. OBH Sirup 3 x sehari 1satu sendok 25/09/2019 03/10/2019 Meredakan segala

Diminum makan jenis batuk karena
sesudah pilek, influenza,
makan bronchitis
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek Data Laboratorium (bila ada)
Samping Obat, apakah efek samping yang timbul diobati

....................tgl........................20.......

Tanda tangan pelapor