Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................

Tempat/Tgl Lahir : ................................

No. KTP : ................................

Alamat : ................................

Memberi kuasa kepada :

Nama : ................................

Tempat/Tgl Lahir : ................................

No. KTP : ................................

Alamat : ................................

Untuk Melakukan dengan identitas sebagai berikut:

Jenis: ................................

No. Polisi : .............................

Merk/Tipe :..............................

Tahun: ......................

Atas Nama : ..............................

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

, 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Anda mungkin juga menyukai