Nama : ................................
Alamat : ................................
Nama : ................................
Alamat : ................................
Jenis: ................................
Merk/Tipe :..............................
Tahun: ......................
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
, 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa