SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------

Nama : ..........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan,

maka dengan ini memberi kuasa kepada : ---------------------------------------------------------

Nama : ..........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

-------------------------------------------------- Khusus -----------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang
berhubungan dengan Permohonan Pengembalian Batas dengan nomor berkas 38702/2016
atas nama ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun
dan dimanapun khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan,
memberikan keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan, menandatangani surat-
surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala
tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang
dikecualikan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, secara sadar, tanpa adanya paksaan
dan/atau tekanan dari pihak manapun, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar,
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA