ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN ILEUS OBSTUKRIF DI

LAKUKAN TINDAKAN LAPARATOMI DI RUANG INSTALASI BEDAH
SENTRAL (IBS)
RST DR SEODJONO MAGELANG

Nama Mahasiswa : Bernadus Dauth

Tempat Praktik : Ruang IBS RST dr. Seodjono Magelang
Tanggal Praktik : 2-7 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2019
Sumber Data : Rekam Medis, Pasien

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 56 tahun
Ststus : Menikah
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2019/ 09.00 WIB
Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Ileus Obstruktif
Jenis operasi : Laparatomi
Jenis anastesi : Umum/General
Riwayat pemakaian obat-obatan: (-) pasien mengatakan tidak ada riwayat pemakaian
obat-obatan.
Riwayat merokok : (-) pasien mengatakan tidak merokok
Riwayat mengkonsumsi alcohol : (-) pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol
Riwayat penyakit kronis : (-) pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
kronis.
2. Kondisi umum dan penampilan fisik:
Pemeriksaan fisik:
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : Compos mentis, GCS: E 4, V 5, M 6
 TTV:
 TD:130/70 mmHg
 N: 93x/menit
 RR: 22x/menit
 S: 360C,
- Pemeriksaan Head to Toe
Kepala: Bentuk mesocepal, kulit kepala halus dan elastis, tidak ada benjolan, tidak
nyeri tekan.
Mata : Mata kanan kiri simetris, warana kelopak mata kanan kiri sama tidak terdapat
 kelainan, sklera ikterik, konjungtiva anemis warna merah muda, tidak ada
nyeri tekan pada kedua bola mata, reflek terhadap cahaya positif,
pergerakan bola mata spontan.
Telinga: Bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan, pendengaran klien masih
berfungsi dengan baik
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi
Hidung: Bentuk hidung simetris pertumbuhan bulu hidung normal, tidak ada polip,
tidak terdapat sekret, penciuman klien masih berfungsi dengan baik.
Leher : Bentuk simetris warna kulit leher merata,tidak terdapat benjolan.
Abdomen: bentuk menggembung warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka, klien
terlihat memegang perut dan klien terlihat menahan nyeri.
P: ileus obstruktif
Q: terasa melilit - lilit
R: bagian perut
S: 4 (ringan)
T: hilang timbul

3. Status emosional (kecemasan distress):

Klien mengatakan agak sedikit takut untuk menghadapi prosedur operasi walaupun ini
operasi kedua tapi tetap merasa cemas. Klien mengatakan agak keringat dingin dan
berdebar-debar rasanya.
Pasien tampak gelisah saat menunggu waktu operasi. Klien tampak termenung diam saja.
Klien tampak gelisah saat menunggu waktu operasi. Muka klien tampak tegang.
Pandangan mata tidak focus

5 5
5 5
4. Rentang gerak:
Rentang gerak terbatas;

5. Pernapasan:
RR: 22 x/menit,
Inspeksi:Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka atau lesi, tidak ada
napas cuping hidung, tampak tidak menggunakan otot bantu nafas.
 Palpasi:Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: resonan
Auskultasi: Suara napas vesikuler
6. Sirkulasi
Suara jantung saat diperkusi pekak, CRT: < 2 detik, ictus cordis tidak tampak di midaxila
sinistra saat di inspeksi, S 1 selalu diikuti S 2, ictus cordis teraba di midaxila sinistra IC 5
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, minuman maupun obat-obatan dan
pasien mengatakan tidak dilakukan transfusi darah (-)
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan

Nama obat Rute Dosis indikasi

Ceftriaxon Iv 1 gr Ceftriaxone adalah Obat antibiotik yang
digunakan untuk mengatasi berbagai bakteri.
Ceftriaxone bekerja dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri
dalam tubuh. Ceftriaxone juga digunakan
untuk mencegah infeksi pada luka pasca
operasi. Ceftriaxone merupakan antibiotik
maka obat ini tidak digunakan untuk infeksi
akibat virus.
Fentonyl Iv 100 mg Fentanyl adalah obat pereda nyeri yang
digunakan untuk meredakan rasa sakit yang
hebat. Obat ini juga digunakan sebagai salah
satu obat bius ketika pasien akan menjalani
operasi. Fentanyl bekerja dengan mengubah
respon otak dan sistem saraf pusat terhadap
rasa sakit.
Ondansentron Iv 4 mg
Ondansetron adalah obat yang digunakan
untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi, atau
operasi. Terjadinya mual dan muntah
disebabkan oleh senyawa alami tubuh yang
bernama serotonin. Jumlah serotonin dalam
tubuh akan meningkat ketika kita menjalani
kemoterapi, radioterapi, dan operasi.
 Seretonin akan bereaksi terhadap reseptor
5HT3 yang berada di usus kecil dan otak, dan
membuat kita merasa mual. Ondansetron
akan menghambat serotonin bereaksi pada
reseptor 5HT3 sehingga membuat kita tidak
mual dan berhenti muntah.
Midazolam Iv 50 mg
Midazolam adalah obat
golongan benzodiazepine yang diberikan
sebelum operasi, untuk mengatasi rasa cemas,
membuat pikiran dan tubuh menjadi rileks,
serta menimbulkan rasa kantuk dan tidak
sadarkan diri. Obat ini bekerja dengan cara
memperlambat kerja otak dan sistem saraf.

Berikut ini beberapa kegunaaan midazolam:

 Sebagai obat bius atau anestesi bagi

pasien yang akan menjalani operasi.
 Menurunkan kesadaran, memberikan
rasa kantuk atau efek yang
menenangkan (sedatif) bagi pasien
yang menggunakan alat bantu
pernapasan di unit perawatan
intensif.

Roculax Iv 30 mg Roculax adalah obat sebagai tambahan pada

anestesi umum untuk mempermudah intubasi
endotrakea dan memberikan relaksasi otot
rangka selama pembedahan. Mekanisme
kerja: bersaing terhadap reseptor kolinergik
pada motor end-plate. Pemulihan fungsi
neuromuskuler baik. Mula kerja cepat sampai
sedang tergantung dosisnya, dan lama
kerjanya sedang, terutama dieliminasi oleh
hati.
Lactopain Iv 30 mg Lactopain adalah obat yang diindikasikan
untuk perawatan Nyeri pasca operasi, Radang
 mata, Gangguan retina mata
central, Gangguan menyakitkan dari retina
yang berhubungan dengan ekstraksi
katarak, Kehilangan penglihatan setelah
operasi katarak, Nyeri dan fotofobia pada
pasien yang menjalani operasi mata dan
kondisi lainnya. mengandung komposisi aktif
berikut: Ketorolac Tromethamine. Tersedia
dalam bentuk injection

Persiapan Saat Diruangan Penerimaan

No Item Observasi Observasi

Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi 
2 Baju operasi 
3 Cat kuku 
4 Make up 
5 Inform consent 
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, 
cincin
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran 
8 Pemeriksaan penunjang 

Darah ✓
Urin -
Radiologi ✓
USG ✓
9 Personal hygiene (mandi) 
10 Premedikasi preoperasi 
11 Pemasangan kateter 
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Nyeri akut Agen cedera

biologis (Penyakit
Klien mengatakan nyeri. Ileus Obstruktif )

P: ileus obstruktif
Q: terasa melilit – lilit
R: bagian perut
S: 4 (ringan)
T: hilang timbul
DO:

- Klien tampak memegang

perut dan menahan nyeri
- Klien mengungkapkan
secara verbal
ketidaknyamanan
- TD: 130/70 mmHg
- N : 93x/menit
- RR : 22x/menit
2 DS : Ansietas Krisis Situasional
- Klien mengatakan agak (Pre Operasi
sedikit takut untuk Laparatomi)
mengahadapi prosedur
operasi walaupun ini operasi
kedua tapi tetap merasa
cemas.
- Klien mengatakan agak
keringat dingin dan
berdebar-debar rasanya.

DO :
- Klien tampak termenung
diam saja
- Klien tampak gelisah saat
menunggu waktu operasi
- Muka klien tampak tegang
- Pandangan mata tidak focus
- TD:130/70 mmHg
- N: 93x/menit
- RR: 22x/menit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
01 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri
berhubungan 1x 1 jam diharapkan nyeri dapat berkurang  Kaji nyeri secara
dengan Agen dengan skala : komprehensif,
cedera 1 = Tidak pernah yaitu lokasi,
biologis 2 = Jarang karakteristik,
(Penyakit 3 = Kadang-kadang durasi, frekuensi,
Ileus 4 = Sering kualitas dan faktor
Obstruktif ) 5 = Konsisten presipitasi
Dibuktikan dengan indikator : Kontrol Nyeri  Kontrol
N Awa Tujuan lingkungan yang
Indikator
o l 1 2 3 4 5 dapat
1 Mampu 3 mempengaruhi
mengenali nyeri seperti suhu
kapan nyeri ruangan,
terjadi pencahayaan dan
2 Mampu 3  kebisingan
menggunakan  Ajarkan prinsip
tindakan untuk manajemen nyeri
mengurangi seperti tarik nafas
nyeri tanpa dalam
analgesik
 Kolaborasikan
3 Melaporkan 2 
dengan dokter
nyeri yang
terkait pemberian
terkontrol
analgetik
4 Menyatakan 2 
rasa nyaman
setelah
nyerinya
berkurang

02 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pengurangan

behubungan 1x1 jam diharapkan tingkat kecemasan menurun Kecemasan
dengan dengan skala: a. Gunakan
ancaman 5 = Tidak pernah pendekatan yang
pada status 4 = Jarang tenang dan
terkini (pre 3 = Kadang-kadang meyakinkan
operasi) 2 = Sering b. Jelaskan prosedur
1 = Konsisten yang akan
Dibuktikan dengan indikator :Tingkat kecemasan dilakukan dan
Tujuan sensasi yang akan
No Indikator Awal dirasakan
1 2 3 4 5
1 Pasien tidak 3  c. Dorong keluarga
tampak tegang untuk
mendampingi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
2 Perasaan 3  pasien
gelisah pasien d. Instruksikan klien
berkurang untuk
menggunakan
teknik relaksasi
e. Kolaborasikan
penggunaan obat-
obatan untuk
mengurangi
kecemasan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri sedikit

berhubungan  Observasi berkurang : P: ileus obstruktif , Q: terasa
dengan Agen tanda-tanda vital melilit – lilit, R: bagian perut, S: 3 (ringan),
cedera biologis pasien T: hilang timbul
(Penyakit Ileus  Mengkaji nyeri
Obstruktif ) pasien secara O:
komprehensif - Klien tampak memegang perut dan
(P,Q,R,S,T) menahan nyeri
 Mengobservasi - TD: 127/80 mmHg, N : 85x/menit,
reaksi nonverbal RR : 20x/menit
dari - Klien tampak bisa melakukan
ketidaknyamana nafas dalam
n A: Masalah nyeri akut berhubungan dengan
 Mengkaji tanda- agen cedera biologis belum teratasi ditandai
tanda vital dengan:
 Mengajarkan Saa
klien teknik non N Awa Tujua
Indikator t
farmakologi o l n
ini
nafas dalam 1 Mampu
mengenali
4 3 5
kapan nyeri
terjadi
2 Mampu
menggunakan
tindakan untuk
3 3 5
mengurangi
nyeri tanpa
analgesik
3 Melaporkan
nyeri yang 3 2 4
terkontrol
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

4 Menyatakan
rasa nyaman
setelah 4 2 4
nyerinya
berkurang
P: DISCHARGE PLANNING
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan teknik tari nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
Ansietas  Mengidentifikas S: Klien mengatakan sudah paham tentang
behubungan i tingkat pembiusan dan tindakan operasi yang akan
dengan ancaman kecemasan dilakukan dan merasa lebih tenang.
pada status
 Menjelaskan
terkini (pre
prosedur O:
operasi)
anastesi dan - Ketegangan pada wajah klien tampak
pembedahan berkurang (lebih rileks)
yang akan - Klien tampak mampu melakukan
dilakukan nafas dalam
 Memberikan - Klien tampak berdoa bersama anak
informasi A: Masalah ansietas berhubungan dengan
ancaman pada kasus terkini (pre operasi)
faktual
belum teratasi ditandai dengan:
mengenai
Saat Awa Tujua
diagnosis, No Indikator
ini l n
tindakan 1 Pasien
prognosis tidak
 Menginstruksika tampak 4 3 5
n klien tegang
menggunakan
teknik relaksasi 2 Perasaan
nafas dalam dan gelisah
berdoa pasien 4 3 5
berkuran
g

P: DISCHARGE PLANNING
1. Anjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
2. Anjurkan kepada pasien untuk tidak
merasa cemas
3. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan pada pasien
 B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

a. Persiapan perawat:
Ketika pasien tiba di ruangan operasi, perawat langung mengecek status pasien,
menerima pasien, mengecek surat persetujuan kepada pasien dan keluarga mengenai
pemeriksaan sebelum operasi, alasan, tujuan, keuntungan, kerugian tindakan operasi.
Setelah itu, dilakukan pengecekan identitas pasien sesuai dengan tindakan operasi
yang akan dilakukan.
1) Bagi pasien:
a) Baju operasi
b) Cat kuku
c) Inform consent
d) Asesoris
e) Gigi palsu, kontak lens
f) Penunjang
g) Personal hygiene
h) Premedikasi pre operasi
2) Bagi perawat:
a) Menyiapkan semua peralatan operasi yang telah diseterilkan maupun non
steril,
b) menyiapkan meja operasi (memasang perlak dan underped)
c) APBD: Cuci tangan sebelum melakukan operasi, dan cuci tangan, memakai
baju operasi steril,topi, masker, memakai hendscon steril,
b. Prosedur anastesi:
a) Jenis anastesi : Umum/General
b) Persiapan anastesi : Persiapkan obat anastesi dalam spuit, kemudian dimasukkan
melalui spinal area tulang belakang.
c) Posisi anastesi : duduk
c. Persiapan ruangan:
suhu ruangan 10-20 0C, kelembaban udara 40-60 0C, tekanan udara ruangan positif,
meja lampu, mesin anastesi, pasang monitor elektro kofer, ESU, saction pump,
standar infus f4, tempat sampah medis dan non medis, alat instrumen section
caesarean set
d. Persiapan alat
a. Alat tidak steril :
- Plester lebar
- Gunting Verban/ Bandage scissors.
- Lampu Operasi.
- Meja Operasi.
- Meja Instrumen.
 - Standar Infus.
- Tempat sampah
- Mesin suction
- Monitor set

b. Alat steril :
1. Gauze (Kassa)/ Daremdoek : 20
2. Pean :4
3. Kocher :4
4. Towel klem :4
5. Gunting benang :1
6. Gunting jaringan :1
7. Scapel mess :2
8. Allis klem :1
9. Korentang :1
10. Pincet cirurgis :2
11. Pincet anatomis :2
12. Atraumatic needle :2
13. ET :1
14. NGT :1
15. Kateter :1
c. Bahan medis habis pakai:
- Kasa , benang, nilon cating, Spuit, hanscound, betadhine 10%, alkohol 70%,
Nacl 0,9%, Sarung tangan steril, Hepafik
d. Set yang dipakai dan bahan penunjang operasi
- Linen Set: jas operasi 4, duk lubang 1, duk sedang 4
- Sarung tangan bermacam-macam ukuran
- Desinfektan dan Alkohol 70 %, NS 0.9 %, betadine
- Pisau bedah
- Kasa, deper, cucing, mangkok, bengkok, korentang pada tempatnya.
- Jarum 1/2 bulat (round), tajam (cutting).
- Benang nonabsorbtable , absortable ukuran 20 cm
e. Prosedur opersi :
1. Team work cuci tangan
2. Pasang jas operasi dan sarung tangan sesuai prosedur
3. Atur instrument di meja mayo sesuai kebutuhan
4. Pasien ditidurkan diatas meja operasi dengan sebelumnya diberikan premedikasi
di Ruang Persiapan oleh bagian anestesi.
5. Dilakukan anestesi oleh Dokter Anestesi.
6. Dilakukan desinfektan pada daerah operasi dengan Alkohol 70%, kemudian
dengan Betadine.
7. Pasien ditutup dengan duk steril kecuali daerah operasi.
8. Melakukan marking area operasi dengan pinset chirurgis
 9. Melakukan insisi kulit menggunakan pinset chirurgis, bisturi 20, dilanjutkan
dengan cauter untuk insisi lemak sampai terlihat fasia. Insisi fasia dengan pisau
dan gunting jaringan.
10. Menghentikan perdarahan dengan kassa dan cauter
11. Menyingkirkan otot dengan menjepit peritonium dengan 2 pean dan gunting
jaringan
12. Melebarkan didnding abdomen
13. Melakukan eksporasi usus menggunakan pinset anatomis, allis klem, Pean,
Kocher di bagian usus dan dilakukan pembedahan kecil dibagian usus
14. Isi dalam usus di keluarkan dan kemudian di jahit kembali
15. Setelah isi usus di keluarkan, operator melakukan pembedahan di salah satu usus
yang bermasalah dan di keluarkan
16. Towel klem Jahit mesentrum dengan menggunakan silk 2-0 dan jarum taper ½
circle dengan 2x ikatan sejajar
17. Jahit peritoneum menggunakan PGA 2-0 dan jarum taper ½ circle
18. Jahit otot menggunakan PGA 2-0 dan jarum taper ½ circle
19. Jahit lapisan fasia menggunakan PGA 2-0 dan jarum taper ½ circle
20. Jahit lemak atau subkutis menggunakan PGA 2-0 dan jarum taper ½ circle
21. Jahit bagian kulit atau dermis menggunakan PGA 3-0 dan jarum cutting ½ circle
22. Membersihkan area yang dilakukan heacting dengan NaCl
23. Memberikan supratul
24. Menutup luka dengan kassa dan hipafix
f. Kaji data-data berikut selama prosedur operasi
1) IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan : Ringer laktat (RL)
Banyaknya cairan : 1000 cc
2) Posisi pembedahan
( √ ) supine ( ) Tengkurap ( ) miring kanan
( ) miring kiri ( ) litotomi ( ) lain-lain
3) Restrain/pengaman klien
Posisi: supinasi
Restrain: di kedua tangan klien
4) Posisi Ground: di bawah kaki sebelah kanan
5) Persiapan area operasi
Area yang dibersihkan: area yang dibersihkan pada daerah perut
Jenis cairan yang digunakan: menggunakan kasa yang telah diberi cairan
povidone iodine 10% dan alkohol 75%
 6) Monitoring tanda-tanda vital

Waktu Masalah
Pernapasa
(tiap 30 TD Nadi Suhu terkait Intervensi
n
menit) sirkulasi
10.15 140/76 93x/mnt 22x/mnt - Saturasi : -
mmHg 90%
10.45 127/79 90x/mnt 22x/mnt - Saturasi : -
mmHg 99%
11.30 110/105 98x/mnt 22x/mnt - Saturasi : -
mmHg 99%
12.00 122/82 92x/mnt 22x/mnt - Saturasi : -
mmHg 99%

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS:- Risiko Pembedahan

DO: perdarahan
- Pasien tampak dilakukan
pembedahan terbuka
- Terdapat luka pembedahan
pada bagian abdomen dengan
posisi luka vertikal
- Kedalaman luka kurang lebih
4-6 cm
- Panjang luka kurang lebih 12
cm
- Luas luka kurang lebih 1 cm
- pasien tampak lemah
- Perdarahan ± 200 cc
-
2 DS:- Risiko infeksi Prosedur Invasif
DO:
- Pasien tampak dilakukan
prosedur pembedahan
laparatomi
- Terdapat luka terbuka
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perdarahan dengan factor resiko pembedahan

2. Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur invasi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
1 Resiko Blood lose severity Bleeding precautions
perdarahan Blood koagulation 1. Monitor ketat
b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 tanda-tanda
pembedahan kali 60 menit diharapkan perdarahan terhenti perdarahan
dengan kreteria hasil: 2. Monitot vital sign
1 = Tidak pernah 3. Lindungi dari
2 = Jarang trauma yang
3 = Kadang-kadang dapat
4 = Sering menyebabkan
5 = Konsisten perdarahan
Dibuktikan dengan indikator : 4. Berikan cairan
intravena
Indikator Kondi 1 2 3 4 5
si saat
ini
Tidak kehilangan 3 ✓
darah >500 cc
Tanda-tanda vital 3 ✓
dalam batas
normal
Tidak ada 3 ✓
distensi
abdominal

Hemoglobin dan 3 ✓
hematokrit dalam
batas normal
2 Resiko Risk control Infection control
infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 1. Bersihkan
prosedur kali 60 menit klien diharapkan terbebas dari tanda lingkungan setelah
invasive dan gejala infeksi dengan kreteria hasil: dipakai pasien lain
2. Gunakan sabun
1 = Tidak pernah antimikroba untuk
2 = Jarang cuci tangan
3 = Kadang-kadang 3. Cuci tangan
4 = Sering setelah maupun
5 = Konsisten sebelum tindakan
Dibuktikan dengan indikator : 4. Gunakan baju dan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
sarung tangan
Indikator Kondi 1 2 3 4 5 sebagai alat
si saat pelindung
ini 5. Pertahankan
Bebas dari 3 ✓ lingkungan aseptic
tanda selama
gejala pemasangan alat
infeksi
Menjalank 3 ✓ 6. Berikan antibiotic
an strategi bila perlu
kontol
resiko
yang sudah
di tetapkan
Memonitor 3 ✓
faktor
resiko di
lingkungan
Mengguna 2 ✓
kan
fasilitas
kesehatan
yang
sesuai
dengan
kebutuhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Resiko
perdarahan b/d 1. Memonitor ketat S:
pembedahan tanda-tanda -
perdarahan O:
2. Memonitot tanda- - Pasien tampak dilakukan pembedahan
tanda vital - Kedalaman luka kurang lebih 4-6 cm
3. Melindungi dari - Panjang luka kurang lebih 12 cm
trauma yang dapat - Perdarahan ± 200cc
menyebabkan - Luka telah dijahit
perdarahan - Luka tertutup kassa di plester
4. Memberikan cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

intravena A : Masalah Resiko perdarahan b/d

pembedahan teratasi ditandai dengan:

Saat Awa Tujua

No Indikator
ini l n
1 Tidak
kehilang
an darah 2 3 1
>500 cc

2 Tanda-
tanda
vital
4 3 5
dalam
batas
normal
3 Tidak
ada
distensi
2 3 2
abdomin
al

Hemoglo
bin dan
hematokr
4 3 4
it dalam
batas
normal

P:
- Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi risiko perdarahan
3. Kirim pasien ke recovery room
Resiko infeksi
b/d prosedur 1. Membersihkan S:
infasif lingkungan setelah -
dipakai pasien lain O:
2. Menggunakan sabun - Terdapat luka di bagian abdomen
antimikroba untuk dengan posisi vertikal
cuci tangan - Luka tanpak tertutup perban
3. Melakukan cuci - Panjang luka 12 cm
tangan setelah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

maupun sebelum - Kedalaman kurang lebih 4-6 cm

tindakan
keperawatan A:
4. Melakukan prinsip Masalah Resiko perdarahan b/d pembedahan
steril dalm proses teratasi ditandai dengan:
pembedahan
Saat Awa Tujua
No Indikator
ini l n
1 Bebas
dari 2
tanda 3 2
gejala
infeksi

2 Menjalan
kan
strategi 4
kontol
resiko 3 4
yang
sudah di
tetapkan

3 Memonit
or faktor 3
resiko di 4 4
lingkung
an

Menggu
nakan
fasilitas
kesehata 3 2
n yang 4
sesuai
dengan
kebutuha
n

P:
- Lanjutkan intervensi
1. Beri obat antibiotic
2. Klaborasi dengan dokter terapi
yang akan diberikan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

3. Kirim klien ke recovery room

C. ASUHAN KEPERAWATAN POS OPERATIF

a. Tanda Tanda Vital

Wakt TD Nadi RR SPO Temperatur Masala Intervens

u 2 e h i
(jika ada)
110/6 96x/mn 21x/meni 99% 36,40C - -
0 t t
mmH
g
140/7 90x/mn 20x/meni 95% 37,10C
0 t t
mmH
g

b. Kondisi Umum Klien

Hasil observasi Kapan reflek kembali

Reflek muntah Pasien tidak muntah -
Reflek batuk Pasien batuk -
Kesadaran Compos mentis -

c. Balance cairan: input-output = 1000-925 = +75 cc

Total intake Total output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infuse 1000 cc Drain
Transfuse Urin 200 cc
Perdarahan 200 cc
IWL (BB X 15) 525
= (35 X 15)
Total 1000 cc Total 925 cc

d. Aldredte Score
 Area pengkajian Poin nilai Saat penerimaan
Setiap 15 menit Setiap 15 menit
Pernapasan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 kemauan untuk bernafas dengan dalam
dan batuk
1 Upaya bernafas terbatas (dispneu atau
membuat
0 Tidak ada upaya sepontan
Total Score 10 10
Sirkulasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 > 80% dari tingkat pra-anastetik
1 >50% -80% dari tingkat pra-anastetik
0 >50 dari tingkat pra-anastetik
Total Score 10 10
Tingkat kesadaran ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 respon secara verbal terhadap
pertanyaan/ terorientasi terhadap
waktu
1 terbangun ketika dipanggil namanya
1 tidak memberikan respon terhadap
perintah
Total Score 9 10
Warna ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 warna dan penampilan kulit normal
1 warna kulit berubah : pucat, agak ✓
kehitaman, keputihan, ikterik
0 sianosis
Total Score 9 10
Aktivitas ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Bergerak secara sepontan atau perintah
2 kemampuan untuk menggerakkan
semua extermitas
1 kemampuan untuk menggerakkan 2 ✓
extermitas
0 tidak mampu untuk mengontrol setiap ✓
extermitas

Total Score 7 10

e. Bromage Score
Bromage Score Motor Block Respon
0 None, ful flexion knees and
feet
1 Partial, just able to move Pasien tampak mampu
knees and feet menggerakkan kakinya
 2 Almost complete, only able to
move feet
3 Complete, unable to move
feet or knees

f. Status keamanan dan kenyamanan pasien. Nyeri (P,Q,R,S,T)

- Selama di recovery room : klien mengatakan nyeri dan agak panas setelah operasi
karena anastesi sudah mulai berkurang.
- P : jahitan luka operasi di perut
- Q : tertusuk-tusuk
- R : Bagian perut
- S :6
- T : terus menerus
- Side rail : Pada tempat tidur dipasang side rail
- Restrain : Pasien tidak di lakukan restrain
-

ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

01 Data Obyektif : Nyeri Akut Agen Cedera Fisik

1. Pasien tampak meringis kesakitan
dan memegang bagian perutnya
2. TTV: TD: 140/70 mmHg, N:
90x/menit, S: 37,1oC, RR:
20x/menit

Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri :

P : jahitan luka operasi di perut

Q : tertusuk-tusuk

R : Bagian perut

S :6
 ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

T : terus menerus

02 Data Obyektif : Kerusakan Agen cedera

Integritas mekanik (prosedur
- Tampak balutan luka pada kaki Jaringan pembedahan)
bagian perut pasien
- Terdapat luka jahitan di bagian
perut pasien

Data Subyektif :

- Pasien mengatakan telah dilakukan

operasi di bagian perut pasien dan
mendapatkan jahitan

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Agen cedera mekanik (prosedur
pembedahan)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
DX KEPERAW NOC NIC
ATAN
01 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri
berhubungan 1x 1 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan  Kaji nyeri secara
dengan agen skala : komprehensif,
cedera fisik 1 = Tidak pernah yaitu lokasi,
2 = Jarang karakteristik,
3 = Kadang-kadang durasi, frekuensi,
4 = Sering kualitas dan faktor
5 = Konsisten
presipitasi
Dibuktikan dengan indikator :Kontrol Nyeri
 Kontrol
N Awa Tujuan
Indikator lingkungan yang
o l 1 2 3 4 5
dapat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1 Mampu 3  mempengaruhi
mengenali nyeri seperti suhu
kapan nyeri ruangan,
terjadi pencahayaan dan
2 Mampu 3 
kebisingan
menggunakan
tindakan untuk  Berikan pasien
mengurangi kompres dingin
nyeri tanpa dan relaksasi napas
analgesik dalam
3 Melaporkan 2 
nyeri yang  Kolaborasikan
terkontrol dengan dokter
4 Menyatakan 2  pemberian
rasa nyaman analgetik
setelah
nyerinya
berkurang
03 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Luka
integritas 1x8 jam diharapakan kerusakan intergritas a. Monitor
jaringan jaringan pasien teratasi dengan skala: karakteristik luka,
berhubungan 5 = Tidak pernah termasuk drainase,
dengan agen 4 = Jarang ukuran, warna,
cedera 3 = Kadang-kadang dan bau
2 = Sering
mekanik b. Ajarkan pasien
1 = Konsisten
(prosedur Dibuktikan dengan indikator : Integritas dan keluarga
pembedahan) Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa pasien untuk
prosedur
Awa Tujuan
No Indikator perawatan luka
l 1 2 3 4 5
1 Tidak terjadi 2  c. Bersihkan luka
peningkatan pasien dengan
suhu pada area normal salin dan
insisi ganti balutan
2 Ketebalan dan 2  d. Kolaborasikan
tekstur jaringan
pada tenaga
normal
3 Integritas kulit 3  kesehatan lain
baik untuk pemberian
antibiotik pada
pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Nyeri akut  Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri : P : jahitan luka

berhubungan
pengkajian nyeri operasi di perut, Q : tertusuk-tusuk, R :
dengan agen Bagian perut, S : 6, T : terus menerus
cedera fisik  Monitor TTV
O:
 Memberikan
 Pasien tampak tidak kesakitan
edukasi pada  TTV: TD: 140/70 mmHg, N:
pasien dan 90x/menit, S: 37,1 oC, RR: 20x/menit
A: Masalah nyeri akut berhubungan dengan
keluarga untuk
agen cedera fisik belum teratasi ditandai dengan:
menggunakan N Saat
Indikator Awal Tujuan
o ini
teknik kompres 1 Mampu mengenali
4 3 5
dingin dan kapan nyeri terjadi
2 Mampu
relaksasi napas menggunakan
tindakan untuk 4 3 5
dalam untuk mengurangi nyeri
tanpa analgesik
mengurangi 3 Melaporkan nyeri
3 2 4
nyeri yang terkontrol
4 Menyatakan rasa
nyaman setelah 4 2 4
nyerinya berkurang
P: Lanjutkan intervensi:
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan injeksi ketorolac 3x30 mg
sesuai instruksi dokter
 Anjurkan pasien untuk menggunakan
teknik kompres dingin dan relaksasi
napas dalam untuk mengurangi nyeri

Kerusakan  Mengobservasi luka : S:

Integritas lokasi, kedalaman,  Pasien mengatakan pada luka setelah
Jaringan operasi tidak terasa panas
karakteristik, warna
berhubungan  Pasien mengatakan akan menjaga
cairan, granulasi,
dengan Agen kebersihn dari balutan lukanya
cedera mekanik jaringan nekrotik, dan O:
(prosedur tanda-tanda infeksi  Tidak ada tanda-tanda infeksi local
pembedahan) lokal) pada luka setelah operasi
 Tidak tampak kemerahan pada sekitar
 Memonitor kulit akan
balutan
adanya kemerahan A: Masalah kerusakan integritas jaringan
 Menganjurkan klien berhubungan dengan agen cedera mekanik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

dan keluarga untuk (prosedur pembedahan) belum teratasi ditandai

dengan :
menjaga area luka
N Saat
Indikator Awal Tujuan
agar tetap bersih dan o ini
1 Tidak terjadi 3 2 4
kerin peningkatan suhu
pada area insisi
 Melakukan perawatan 2 Ketebalan dan 3 2 4
tekstur jaringan
luka pada pasien normal
3 Integritas kulit baik 2 3 5

P: DISCHARGE PLANNING
1. Lakukan perawatan luka dipelayanan
kesehatan terdekat
2. Minum obat antibiotik untuk
menceegah terjadinya infeksi yang
telah diberikan dokter
3. Kontrol kembali pada di poli bedah
sesuai jadwal yang di tentukan