MANAJEMEN NYERI

DAN PONV POST

OPERATIVE
OLEH : ASFI RAIHAN 030.150.33
Definisi nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebut.
Klasifikasi Nyeri
Nyeri akut : Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi
dari berat sampai ringan. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya
intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak
Nyeri kronik : Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan
biasanya berlangsung lebih dari enam bulan.
Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang ditimbulkan oleh rangsangan disebabkan
kerusakan jaringan dan reaksi inflamasi
Nyeri non nosiseptif (nyeri neuropatik) yaitu nyeri yang disebabkan kerusakan
jaringan saraf sentral maupun perifer
Penilaian Nyeri
MNEMONIK PQRST UNTUK EVALUASI NYERI
P Paliatif atau penyebab nyeri
O Quality / kualitas nyeri
R Regio (daerah)lokasi atau penyebaran nyeri
S Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya
T Temporal atau periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri
skala assesment nyeri tunggal atau
multidimensi
Visual Analog Scale (VAS)
Verbal Rating Scale
Numeric Rating Scale
Wong Baker Pain rating Scale
McGill Pain Questionnaire
Fisiologi Nyeri
Nyeri dikonduksi melalui 3 jalur neuronal yang mentrasmisi stimulus “bahaya” dari perifer ke
kortex cerebri. Badan sel dari neuron aferen primer terletak di akar ganglia dorsal, yang terletak
di foramen vertebral pada setiap tingkat medula spinalis. Setiap neuron memiliki akson tunggal
yang bercabang, mengirim satu ujung ke jaringan perifer yang diinervasinya dan yang lainnya ke
dalam tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang. Pada tanduk dorsal, neuron aferen primer
bersinaps dengan neuron orde kedua dimana aksonnya melintasi garis tengah dan naik di traktus
spinotalamikus kontralateral untuk mencapai talamus. Neuron urutan kedua bersinaps di
nukleus thalamus dengan neuron orde ketiga, yang pada gilirannya mengirim proyeksi stimulus
melalui kapsul internal dan korona radiata ke gyrus post central dari korteks serebral.
 NEURON ORDE PERTAMA
Terletak pada ganglion radix posterior ganglion spinale (ganglion adalah sel saraf yg terletak diluar
susunan saraf pusat) dimana dendrite dari selsaraf tersebut datang dari reseptor, sedangkan axon-
nya pergi memasuki medulla spinalis untuk bersinaps pada neuron orde kedua
NEURON ORDE KEDUA
Saat serabut afferent memasukin medulla spinalis, mereka akan memisah sesuai dengan ukuran,
serabut dengan ukuran besar dan ber myelin menuju ke medial dan serabut ukuran kecil dan
tidak ber myelin akan menuju ke lateral. Serabut nyeri dapat naik atau turun menuju 1-3 segmen
medulla spinal di traktur lissauer sebelum bersinaps dengan neuron orde kedua di gray matter
ipsilateral tanduk dorsal. Pada cornu posterius medulla spinalis, axon-nya dapat menyilang garis
tengah atau langsungdalam columna lateralis pada sisi yang sama, selanjutnya dari medulla
spinalis naik ke atas untuk bersinapsis pada neuron orde ketiga
NEURON ORDE KETIGA
Neuron orde ketiga terletak pada thalamus, dimana axon-nyaakan menuju pusat sensorik sadar
pada gyrus postcentralis (area pusat sensorik-area brodmann 3,2,1). Persepsi dan lokalisasi dari
nyeri terletak pada area kortikal ini. Meskipun banyak neuron pda nucleus thalamus lateral
menuju korteks somatosensory. Neuron dari intralaminar dan nucleus medial menuju ke gyrus
cingulate anterior dan ikut dalam mediasi komponen dari nyeri
Manajemen Farmakologis Nyeri pasca
Operasi
Analgesik Non-Opioid : berkerja di perifer di
reseptor nyeri
Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan diseluruh dunia adalah :
Aspirin
 OAINS
yang merupakan obat-obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang.
 Opioid : analgetik sentral
Lemah
Codein : Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam dengan maksimum 300 mg setiap hari.
Tramadol : Tramadol (tramal) adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan
kelemahan analgesiknya 10-20 % dari morfin. Tramal dapat diberikan secara oral dan dapat diulang
setiap 4- 6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.
Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat berguna dalam prosedur
pembedahan kecil di mana rasa sakit yang berlebihan tidak diantisipasi sebelumnya atau untuk rawat
jalan digunakan
Opioid Kuat
Morfin
Morfin masa kerja analgesinya cukup panjang (long acting). Morfin memiliki dua sifat yang
mempengaruhi sistem saraf pusat yaitu depresi (analgesi, sedasi, perubahan emosi dan
hipoventilasi alveolar) dan stimulasi (stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiperaktif
refleks spinal, konvulsi dan sekresi hormon anti diuretik / ADH).

Kontra indikasi pemakaian morfin pada kasus asma dan bronkitis kronis karena efek bronko
kontriksinya.

Efek sampingnya juga menyebabkan pruritus, konstipasi dan retensio urin.

Morfin dapat diberikan secara sub kutan, intra muskular, intra vena, epidural dan intra tekal.
Dosis anjuran untuk mengurangi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/kgBB secara sub kutan, intra
muskular dan dapat diulang tiap 4 jam. Untuk nyeri hebat dewasa dapat diberikan 1-2 mg intra
vena dan diulang sesuai kebutuhan. Untuk megurangi nyeri dewasa paska bedah dan nyeri
persalinan digunakan dosis 2-4 mg epidural atau 0,05-0,2 mg intra tekal, dan ini dapat diulang
antara 6-12 jam
Manajemen Non-Farmakologis Nyeri Pasca Operasi
Beberapa teknik relaksasi menurut Stewart sebagai berikut:
Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru
Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa
nyaman hal tersebut
Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu
Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada saat ini biarkan
telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang
terasa ringan dan hangat.
Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot-otot
lain
Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri menjadi hebat klien
dapat bernafas secara dangkal dan cepat.
POST OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
Post operative nausea and vomiting (PONV), atau mual dan muntah paska operasi adalah efek
samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi, terjadi pada 24 jam pertama paska
operasi dan terjadi sebanyak 30% pasien rawat inap dan meningkat angkanya sampai 70% pada
pasien rawat inap dengan resiko tinggi
Patofisiologi
Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata, memperantarai refleks muntah
Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area postrema
Sentral : dirangsang dari korteks serebral, cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus
solitarius, CTZ, dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang
pusat muntah
Reseptor seperti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2), opioid dan neurokinin-1 (NK- 1) dapat dijumpai di
CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada enkepalin,
histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptor- reseptor ini mengirim pesan ke
pusat muntah ketika di rangsang
 Faktor Resiko
Faktor pasien :
Umur : 42-51 % pada umur 6 – 16 tahun dan 14 – 40% pada dewasa.
Gender : wanita > pria
Obesitas

Faktor – faktor preoperatif

Makanan
Ansietas
Penyebab operasi : TIK meningkat, obstruksi saluran nafas
Premedikasi : atropine memperpanjang pengosongan lambung dan mengurangi tonus esofageal,
opioid meningkatkan sekresi gaster, dan menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ
dan menambah keluarnya 5-HT dari sel – sel chromaffin dan terlepasnya ADH
Faktor – faktor intraoperatif
1. Intubasi : stimulasi mekanoreseptor faringeal bisa menyebabkan muntah
2. Obat-obat anestesi : opioid adalah obat penting yang berhubungan dengan PONV. Etomidate
dan methohexital juga berhubungan dengan kejadian PONV yang tinggi.
3. Agen anestesi inhalasi : N2O mempunyai peranan dalam terjadinya PONV. Mekanisme terjadinya
muntah karena nitrous oksida berkerja pada reseptor opioid pusat, nitrous oksida juga masuk ke
rongga-rongga pada operasi telinga dan saluran cerna, yang dapat mengaktifkan sistem
vestibular dan meningkatkan pemasukan ke pusat muntah.
Faktor pembedahan
Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan keparahan PONV. Seperti pada
laparaskopi, bedah payudara, laparatomi, bedah plastik, bedah optalmik (stabismus), bedah THT,
bedah ginekologi.
Durasi operasi ( setiap 30 menit penambahan waktu resiko PONV meningkat sampai 60%)
Penatalaksaan
Antagonist reseptor Serotonin : Obat ini efektif bila diberikan pada saat akhir pembedahan.
Banyak penelitian dari golongan obat ini seperti Ondansetron dimana mempunyai efek anti
muntah yang lebih besar dari pada anti mual
Antagonist dopamin : reseptor dopamin ini mempunyai reseptor di CTZ
Antihistamin : Obat ini mempunyai efek dalam penatalaksanaan PONV yang berhubungan
dengan aktivasi sistem vestibular tetapi mempunyai efek yang kecil untuk muntah yang
dirangsang langsung di CTZ .
Obat Antikholinergik : mencegah rangsangan di pusat muntah dengan memblok kerja dari
acetylcolin di pada reseptor muskarinik di sistem vestibular
Steroid : Deksametason berguna sebagai profilaksis PONV dengan cara menghambat pelepasan
prostaglandin. Efek samping pemakaian berulang deksametason adalah peningkatan infeksi,
supressi adrenal. Obat ini juga menurunkan motilitas lambung dan rangsangan aferen di pusat
muntah, efek samping yang sering terjadi pada obat ini adalah pandangan kabur, retensi urine,
mulut kering, drowsiness.
TERIMAKASIH