BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP) adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan didapat dari kerusakan jaringan aktual
maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri dibagi menjadi
dua, yaitu nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut didefinisikan sebagai respons fisiologis
normal terhadap stimulus kimia, termal, atau mekanis yang merugikan. Sedangkan nyeri kronis
didefinisikan sebagai nyeri tanpa nilai biologis jelas yang persisten di luar waktu penyembuhan
jaringan normal dan biasanya tiga bulan. Nyeri juga dapat diklasifikasikan menurut
patofisiologi (misalnya, nyeri nosiseptif atau neuropatik), etiologi (misalnya nyeri artritis atau
kanker), atau area yang terkena (misalnya sakit kepala atau nyeri pinggang).

Manajemen dari nyeri akut perioperatif menggunakan multimodal analgesia sangat

penting. Analgesia preventif merupakan regimen antinosiseptif yang diberikan kapan saja
selama periode perioperatif yang akan melemahkan kepekaan yang ditimbulkan oleh rasa sakit.
Tujuan analgesik preventif adalah untuk memblokir perkembangan nyeri yang berkelanjutan.
Pasien dengan nyeri kronis yang sudah ada sebelumnya mungkin tidak merespon dengan baik
untuk teknik ini karena kepekaan yang sudah ada sebelumnya dari sistem saraf. Mayoritas nyeri
pasca operasi bersifat nosiseptif, tetapi ada sebagian kecil pasien yang dapat mengalami nyeri
neuropatik pasca operasi. Nyeri nosiseptif merespons paling baik terhadap opioid, obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), agen para-aminofenol, dan teknik anestesi regional.

Meringankan rasa nyeri pasca operasi yang tidak memadai memiliki efek fisiologis
merugikan yang dapat berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas yang signifikan,
mengakibatkan keterlambatan pemulihan pasien dan kembali ke aktivitas sehari-hari. Selain
itu, kontrol nyeri pasca operasi yang buruk berkontribusi pada ketidakpuasan pasien dengan
pengalaman bedah dan mungkin memiliki konsekuensi psikologis yang merugikan. Nyeri
pasca operasi yang tidak dikelola dengan baik juga dapat meningkatkan kejadian kondisi nyeri
pasca operasi persisten. Karena penanganan untuk nyeri akut pasca operasi dianggap sangat
menguntungkan, Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JACHO) telah
menyatakan bahwa “nyeri adalah tanda vital kelima”
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Nyeri Akut
a. Definisi
Nyeri akut telah didefinisikan sebagai “respons fisiologis normal, yang
diprediksi, terhadap stimulus kimia, termal, atau mekanis yang merugikan.”
Umumnya, nyeri akut sembuh dalam 1 bulan. Namun, nyeri akut yang tidak terkelola
dengan baik yang mungkin terjadi setelah operasi dapat menghasilkan proses
patofisiologis di kedua sistem saraf perifer dan pusat yang memiliki potensi untuk
menghasilkan kronisitas. Perubahan akut yang diinduksi nyeri pada sistem saraf pusat
dikenal sebagai plastisitas neuron. Ini dapat menyebabkan sensitisasi pada sistem saraf,
menghasilkan allodynia dan hyperalgesia. Prosedur bedah yang dapat dikaitkan
dengan kondisi nyeri kronis termasuk amputasi anggota badan, torakotomi lateral,
herniorrhaphy inguinalis, histerektomi abdominal, kolesistektomi terbuka, nefrektomi,
dan mastektomi.
b. Analgesi Preventif
Analgesia preventif mencakup regimen antinosiseptif yang diberikan kapan saja selama
periode perioperatif yang akan melemahkan kepekaan yang ditimbulkan oleh rasa sakit.
Istilah "analgesia preventif" menggantikan istilah lama "analgesia preemptive," yang
didefinisikan sebagai rejimen analgesik yang diberikan sebelum insisi bedah dan lebih
efektif untuk menghilangkan rasa sakit daripada rejimen yang sama yang diberikan
setelah operasi. Tujuan analgesik preventif adalah untuk memblokir perkembangan
nyeri yang berkelanjutan. Agar analgesia preventif berhasil, tiga prinsip penting harus
dipatuhi:
1. Kedalaman analgesia harus cukup memadai untuk memblokir semua input
nosiseptif selama operasi,
2. Teknik analgesik harus cukup luas untuk termasuk seluruh bidang bedah, dan
3. Durasi analgesia harus mencakup periode bedah dan pasca bedah.
Pasien dengan nyeri kronis yang sudah ada sebelumnya mungkin tidak merespon
dengan baik untuk teknik ini karena kepekaan yang sudah ada sebelumnya dari sistem
saraf.
c. Strategi Manjemen Nyeri Akut
Mayoritas nyeri pasca operasi bersifat nosiseptif, tetapi ada sebagian kecil pasien yang
dapat mengalami nyeri neuropatik pasca operasi. Sangat penting untuk mengenali fakta
ini karena pasien dengan nyeri neuropatik merupakan akibat dari cedera saraf yang tidak
disengaja akibat pemotongan atau kompresi karena tarikan. Gambaran klinis dapat
meliputi seperti panas terus-menerus atau nyeri listrik dengan allodynia, hiperalgesia,
dan disestesia. Prosedur bedah yang memiliki risiko relatif tinggi untuk nyeri
neuropatik termasuk amputasi ekstremitas, operasi payudara, operasi kandung empedu,
operasi toraks, dan perbaikan hernia inguinalis. Nyeri nosiseptif merespon paling baik
terhadap opioid, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), agen para-aminofenol, dan
regional teknik anestesi.
d. Penilaian Nyeri Akut
Penilaian nyeri akut mencakup skala skor verbal analog (VAS) 0 hingga 10 (pada skala
0 hingga 10, dengan 0 tanpa rasa sakit dan 10 menjadi rasa sakit terburuk yang dapat).
Skala penilaian nyeri “wajah” dapat memberikan beberapa tingkat panduan tentang
pengalaman nyeri pasien, tetapi semua ini sepenuhnya subjektif dan terbuka untuk
variasi luas antara subjek dan dalam subjek pada waktu yang berbeda.

Gambar 1. Penilaian Nyeri

e. Analgesik Opioid
Opioid adalah andalan untuk pengobatan nyeri pasca operasi akut, dan morfin
adalah "gold standard". Tiga mekanisme utama aksi analgesia opioid pada tingkat
medula spinalis meliputi (1) penghambatan masuknya kalsium presinaptik,
menghasilkan penghambatan depolarisasi membran sel dan penurunan pelepasan
neurotransmiter dan neuropeptida ke celah sinaptik; (2) peningkatan eflux kalium dari
sel secara sinaptik, menghasilkan hiperpolarisasi sel dan penurunan transmisi rasa
sakit, dan (3) penghambatan transmisi GABAergik di batang otak.
Tabel 1. Analgesik Opioid

Tabel 2. Efek Samping dari Analgesik Opioid

 Morfin
Prototipe opioid dan merupakan “gold standard” yang dibandingkan dengan semua
analgesik lainnya. Meskipun waktu paruh obat adalah sekitar 2 jam, durasi analgesik
kerjanya lebih dekat 4 hingga 5 jam. Dosis Intramuskular morfin 10–15 mg, onset aksi
dalam 15-30 menit dan efek analgesik puncak dalam 30-90 menit, ulangi setiap 2-3 jam
prn. Dosis Intravena morfin 2,5-15 mg, onset aksi 15 menit, ulangi setiap 3-4 jam prn.
 Hydromorphone
Opioid semisintetik yang memiliki empat hingga enam kali potensi dari morfin. Ini
tersedia untuk oral, rektal, parenteral. Dosis Intramuskular Hydromorphone 1–4 mg,
onset aksi sekitar 20–30 menit, ulangi setiap 2–3 jam prn. Dosis Intravena
Hydromorphone 0.2–1.0 mg, onset of action 15 min, repeat every 2–3 h prn.
 Kodein
Agonis opioid yang memiliki sifat analgesik dan antitusif. Di Amerika Serikat, kodein
tersedia untuk pemberian oral, subkutan, dan intramuskuler. Dalam metabolisme yang
buruk dan metabolit ultrarapid, kodein dikontraindikasikan karena kurangnya
kemanjuran pada yang sebelumnya dan potensi toksisitas.
 Oxycodone (Oxycontin, Percocet)
Digunakan untuk pengobatan nyeri akut dan kronis dan di Amerika Serikat obat ini
hanya tersedia untuk oral administrasi.
 Fentanyl
Dosis Intravena Fentanyl 20–50 mcg, onset aksi 5-10 menit, ulangi setiap 1-1,5 jam
prn. Opioid sintetis yang secara kimiawi termasuk fenilpiperidin, adalah agonis reseptor
μ yang relatif selektif, yang dianggap memiliki 80 kali potensi dari morfin setelah
pemberian intravena. Ini dimetabolisme secara luas di hati menjadi norfentanyl dan
metabolit tidak aktif lainnya, yang diekskresikan dalam urin dan empedu. Fentanyl
karena itu cocok untuk pasien dengan gagal ginjal. Obat ini tersedia untuk pemberian
intravena, subkutan, transdermal, transmukosa, dan neuraksial.
 Tramadol
Tramadol adalah analgesik sintetik sentral untuk pengobatan nyeri sedang hingga berat.
Ini dianggap memiliki risiko depresi pernapasan yang relatif rendah dan potensi
penyalahgunaan karena aktivitas opioidnya yang lemah. Namun, ia memiliki
penghambatan norepinefrin dan serotonin yang memiliki implikasi klinis yang penting,
seperti perubahan suasana hati atau sindrom serotonin.
f. Analgesik Nonopioid
NSAID telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri pasca operasi. Secara
signifikan dapat mengurangi kejadian efek samping terkait opioid seperti mual pasca
operasi dan muntah dan sedasi. NSAID parenteral seperti ketorolak biasanya digunakan
sebagai bagian dari pendekatan multimodal untuk manajemen nyeri perioperatif akut.
Dosis ketorolak optimal untuk kontrol nyeri pasca operasi adalah 15 hingga 30 mg
intravena setiap 6 hingga 8 jam, tidak melebihi 5 hari. Dosis harus dikurangi pada
pasien dengan gagal ginjal.
Tabel 3. Analgesik Non-opioid
II. Manajemen Nyeri pada Anestesi
A. Manajemen Perioperatif
Manajemen preoperatif pasien melibatkan penentuan kebutuhan opioid "dasar" pasien, dan
pada hari operasi pasien harus diinstruksikan untuk dapat dosis opioid normal. Dalam
kasus operasi besar, di mana risiko kehilangan darah besar atau sepsis signifikan, pasien
dapat diminta untuk menghentikan patch transdermal jika dipakai, dan infus fentanyl
intravena dapat dimulai untuk mempertahankan konsentrasi plasma yang memadai.
B. Manajemen Intraoperatif
Idealnya, jumlah optimal opioid yang diberikan kepada pasien selama periode
intraoperatif, memungkinkan pasien untuk tenang dan tanpa rasa sakit. Dosis opioid yang
berkepanjangan bisa menghasilkan “hiperalgesia yang diinduksi opioid", di mana pasien
menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri. Terlepas dari dosis, bagaimanapun,
opioid tidak akan menghasilkan amnesia. Opioid parenteral telah menjadi andalan kontrol
nyeri.

Tabel 4. Penggunaan dan dosis opioid umum

C. Manajemen Postoperatif
Meringankan rasa nyeri postoperatif yang tidak memadai memiliki efek fisiologis
merugikan yang dapat berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas yang signifikan,
mengakibatkan keterlambatan pemulihan pasien dan kembali ke aktivitas sehari-hari.
Nosiseptor adalah ujung saraf bebas yang terletak di kulit, otot, tulang, dan jaringan ikat
dengan sel tubuh yang terletak di ganglia akar dorsal. Mayoritas nyeri pasca operasi bersifat
nosiseptif, tetapi ada sebagian kecil pasien yang dapat mengalami nyeri neuropatik pasca
operasi. Sangat penting untuk mengenali fakta ini karena pasien dengan nyeri neuropatik
berisiko lebih tinggi untuk mengalami keadaan nyeri kronis. Nyeri neuropatik merupakan
akibat dari cedera saraf yang tidak disengaja akibat pemotongan, kompresi tarikan.
Gambaran klinis dapat meliputi rasa panas terus-menerus atau nyeri listrik dengan allodynia,
hiperalgesia, dan disestesia. Mungkin ada keterlambatan timbulnya rasa sakit, dan dapat
mengikuti distribusi nondermatomal. Prosedur bedah yang memiliki risiko relatif tinggi
untuk nyeri neuropatik termasuk amputasi ekstremitas, operasi payudara, operasi kandung
empedu, operasi toraks, dan perbaikan hernia inguinalis. Nyeri nosiseptif merespons paling
baik terhadap opioid, antiinflamasi nonsteroidobat-obatan (NSAID), agen para-aminofenol,
dan regionalteknik anestesi. Penggunaan obat nonopioid analgesik dan adjuvan dan teknik
anestesi dan analgesia regional dimaksudkan untuk meminimalkan kebutuhan opioid dan
efek samping terkait opioid. Di bawah ini merupakan adjuvan analgesik:
Tabel 5. Adjuvan Analgesik Perioperatif
 NSAID adalah salah satu obat yang paling umum digunakan karena efek anti-inflamasi,
analgesik, dan antipiretiknya. Manfaat terapi NSAID diyakini dimediasi melalui
penghambatan enzim siklooksigenase (COX) (prostaglandin H2 [PGH2]synthetases), tipe 1
dan 2, yang mengubah asam arakidonat menjadi PGH2. COX-1 adalah enzim yang
menghasilkan prostaglandin berfungsi sebagai perlindungan lambung dan hemostasis. COX-
2 adalah bentuk enzim yang menghasilkan prostaglandin yang memediasi rasa sakit,
peradangan, demam, dan karsinogenesis. Prostaglandin E2 adalah mediator utama dari
sensitisasi nyeri perifer dan sentral.
Meskipun terdapat manfaat NSAID pada periode perioperatif tetapi bukan tanpa
beberapa efek samping yang signifikan. Disfungsi trombosit, ulserasi gastrointestinal, dan
peningkatan risiko nefrotoksisitas adalah beberapa alasan mengapa OAINS nonselektif dapat
dihindari pada periode perioperatif. Risiko nefrotoksisitas meningkat pada pasien dengan
hipovolemia, gagal jantung kongestif, dan insufisiensi ginjal kronis.
 BAB III
KESIMPULAN

Manajemen nyeri yang efektif adalah komponen penting dari perawatan perioperatif
yang baik dan pemulihan dari operasi. Mayoritas nyeri pasca operasi bersifat nosiseptif,
tetapi ada sebagian kecil pasien yang dapat mengalami nyeri neuropatik pasca operasi.
Nyeri nosiseptif merespons paling baik terhadap opioid, obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID), agen para-aminofenol, dan teknik anestesi regional.
Manajemen nyeri pada anestesi terdiri dari preoperatif, intraoperatif dan
postoperatif. Manajemen preoperatif pasien melibatkan penentuan kebutuhan opioid
"dasar" pasien. Manajemen intraoperatif diberikan jumlah optimal opioid kepada pasien
sehingga memungkinkan pasien untuk tenang dan tanpa rasa sakit. Manajemen postoperatif
untuk meringankan rasa nyeri dan mempercepat pemulihan pasien. Penggunaan terapi
adjuvan analgesik perioperatif dimaksudkan untuk meminimalkan kebutuhan opioid dan
efek samping terkait opioid.
 DAFTAR PUSTAKA

Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K. et al. 2017. Clinical Anesthesia Eighth Edition. New
York : Lippincott Williams & Wilkins.

Kaye, A.D., Kaye, A.M. and Uran, R.D. 2015. Essentials of Pharmacology for Anesthesia,
Pain Medicine, and Critical Care. New york: Springer.

Morgan G.E., Mikhail M.S. and Murray MJ. 2018. Clinical Anesthesiology. 6th ed. New York:
MC. Graw Hill

Treede, R. et al. 2018. The International Association for the Study of Pain definition of pain :
as valid in 2018 as in 1979 , but in need of regularly updated footnotes. pp. 3–5.
German: Pain Reports

Parsons, P.E., Wiener, J.P., Stapleton, R.D. and Lorenzo, B. 2019. Critical Care Sixth Edition.
Amerika: Elsevier.