Lampiran II.

a
BKPSDM DAERAH
KAB. MOROWALI UTARA

Formulir Kesediaan
LATSAR CPNS
ANGKATAN CXII TAHUN 2022

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut
gelar Pendidikan) MOHAMAD ARDY SETIAWAN, S.Kom  Pria  Wanita
NIP 19920107 202202 1 001
Tempat & Tanggal Lahir PARIGI MOUTONG, 07 Januari 1992
Alamat Rumah Jl. Uwelangga RT/RW 004/002 Kel. Loji Kec. Parigi Kab. Parigi Moutong
Email : info.ardy@gmail.com Telp/HP : 0853 1122 3307
Pendidikan  S-1  S-2  S-3 Bidang Studi : Teknik Informatika
Agama Islam
Nama Istri/Suami (berikut
ELSYE HERAWATI GODOLE, S.SI
gelar pendidikan)
Riwayat penyakit yang
-
pernah diderita

Informasi Lain  Merokok  Tidak Merokok

Ukuran Pakaian Olahraga M L  XL  XXL
DATA UNIT KERJA
Instansi Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Daerah Kabupaten Morowali Utara
Jabatan/Eselon Penyuluh Usaha Mandiri dan Teknologi Tepat Guna
Pangkat/Golongan Penata Muda, III/a
Alamat Kantor Jl. Kompleks Perkantoran Bumi Nangka Kolonodale
Telepon : Fax : Email : dpmdmorut@gmail.com
“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Dasar CPNS Angkatan CXII secara
penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.

Untuk menjadi perhatian : Morowali Utara, 29 Juli 2022

1. Formulir kesediaan yang telah terisi lengkap dikumpul
ke Kantor Diklat BKPSDM Daerah paling lambat
tanggal 04 Agustus 2022

MOHAMAD ARDY SETIAWAN, S.Kom

 Lampiran II.b

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENTOR

PADA PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN CXII
KABUPATEN MOROWALI UTARA
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BING EFIR TOBIGO

NIP : 19720221 199201 1 009
Jabatan : Kepala Bidang Pemberdayaan dan Pembinaan Masyarakat Desa
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Daerah Kabupaten Morowali Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Mentor dari peserta Latsar CPNS
Angkatan CXII (112) Kabupaten Morowali Utara Tahun 2022, yaitu :

Nama : MOHAMAD ARDY SETIAWAN, S.Kom

NIP : 19920107 202202 1 001
Jabatan : Penyuluh Usaha Mandiri dan Teknologi Tepat Guna
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Daerah Kabupaten Morowali Utara

Dengan ini memberikan Otoritas, dukungan dan bimbingan langsung kepada peserta diklat yang
dimaksud selama menyusun rancangan Aktualisasi hingga pelaksanaan Aktualisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Morowali Utara, 29 Juli 2022

BING EFIR TOBIGO

 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN CXII
KABUPATEN MOROWALI UTARA
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD ARDY SETIAWAN, S.Kom

NIP : 19920107 202202 1 001
Tempat Tgl Lahir : Parigi Moutong, 07 Januri 1992
Jabatan : Penyuluh Usaha Mandiri dan Teknologi Tepat Guna
Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Daerah Kabupaten Morowali Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk menaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku selama pelaksanaan
kegiatan Latsar;
2. Bersedia untuk bersungguh-sungguh mempelajari dan memahami dengan cermat, teliti dan
aktif mengikuti semua Materi Pembelajaran yang diberikan dalam kegiatan Latsar;
3. Bersedia mengikuti kegiatan Latsar tersebut sampai dengan berakhirnya proses pembelajaran
Latsar CPNS yang ditentukan;
4. Tidak akan mengajukan pindah tugas (dalam Daerah atau Luar Daerah) dengan alasan
APAPUN sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun setelah di angkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan Pemerintah Daerah Kab. Morowali Utara;
5. Apabila pernyataan diatas tersebut saya langgar tanpa alasan yang jelas, maka saya bersedia
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan kepada saya selama kegiatan Latsar
berlangsung;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun juga,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Morowali Utara, 29 Juli 2022

Meterai

MOHAMAD ARDY SETIAWAN, S.Kom