Kotamobagu, (tgl)

Kepada
Yth. GUBERNUR SULAWESI UTARA
di -
Manado

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMAD DARWIS MOKOGINTA
Tempat, tanggal lahir : BILALANG III, 24-12-1995
Nomor KTP : 7101322412950001
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN
Jenis Formasi : PPPK Jabatan Fungsional Guru
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA GURU PPKn
Unit kerja yang dilamar : SMA NEGERI 4 KOTAMOBAGU
Alamat domisili saat ini : BILALANG III
Alamat sesuai KTP : BILALANG III, KEC. BILALANG, KAB.
BOLAANG MONGONDOW
Nomor HP : 085823964709
Alamat email : mokogintadarwis@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru di
lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat Lamaran
2. Scan Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna
merah;
3. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli
atau Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (Dukcapil).
4. Scan Ijazah Asli dan tangkap layar data kelulusan pada laman Forlap Dikti
5. Scan Transkrip Nilai Asli;
6. Scan Surat Pernyataan 5 poin dan Dan Surat Pernyataan lainnya;
7. Scan Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
8. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH)
9. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
10. Scan Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi / Menggunakan Narkoba, Psikotropika,
Prekursor Dan Zat Adaktif Lainya

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan Ketua Panitia Seleksi Daerah untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru di lingkungan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Utara Tahun 2022. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai
tt

(Nama)