KESATUAN MAHASISWA KEPERAWATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

TAHUN 2020/2021
Jl. Garuda no. 21 telp (0511) 4781356 Banjarbaru, Kal-Sel. Kode Pos 70711

Banjarbaru, 08 Maret 2020

Nomor : 971/KEMA-JKG/III/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Kegiatan LDKM

Yth.
Orang Tua/Wali Murid
dari ................................
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan LDKM (Latihan Dasar Kepemimpinan
Mahasiswa) tahun 2021, yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 20 s/d 21 Maret 2021
Tempat : Online (Via Zoom) dan Gunung Kupang, Cempaka
Dengan ini kami memohon kerjasama dari Bapak/Ibu untuk mengizinkan
putra/i nya untuk mengikuti kegiatan tersebut sebagai salah satu syarat kelulusan.
Demikian surat permohonan izin ini kami buat, atas partisipasi dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Koordinator Kemahasiswaan

Rahmaisynta Putri Rindharso, S.ST

NIP. 19901017 201503 2 002

Ketua KEMA Ketua Pelaksana

Moch. Nuris Rahmayani Indah Prameswari

NIM P07125119032 NIM P07125219034
 KESATUAN MAHASISWA KEPERAWATAN GIGI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
TAHUN 2020/2021
Jl. Garuda no. 21 telp (0511) 4781356 Banjarbaru, Kal-Sel. Kode Pos 70711

SURAT PERNYATAAN LDKM 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, orang tua/wali dari mahasiswa:
Nama :
NIM :
Program Studi/Semester :
Alamat :
No. Telp Orang Tua :
Dengan ini mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti kegiatan LDKM
(Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa) sebagai salah satu syarat kelulusan,
serta dinyatakan sehat dibuktikan dengan hasil tes negatif Rapid Antibodi.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, Maret 2021
Orang Tua/Wali

.............................