KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEDIRI

Jalan Pamenang Nomor 64 Kediri 64182
Telepon (0354) 698106: Faksimili (0354) 680480
E-mail: kabkediri@kemenag.go.id Website: www.kemenagkabkediri.id

Nomor : B-3044/Kk.13.33.2/PP.00/01/2023 17 Januari 2023

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Surat Pernyataan TPP Non PNS/PPPK

Yth. Kepala Madrasah / RA

Se Kabupaten Kediri

Menindaklanjuti surat Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur nomor : B-
4721Kw.13.2.4/PP.00/07/2022 tanggal 29 Juli 2022 perihal Pengelolaan Simpatika Semester Ganjil
Tahun Pelajaran 2022/2023, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Kepala madrasah wajib melakukan verifikasi dan validasi kehadiran digital setiap guru pada
SIMPATIKA secara teliti dan sesuai dengan kehadiran guru pada absensi fingerprint/aplikasi
absensi yang berlaku pada masing-masing Madrasah;
2. Agar tidak terjadi kelalaian pengisian kehadiran sebagaimana dimaksud pada poin nomor 1 yang
berakibat tidak terbit SKAPT, agar memperhatikan sebagai berikut:
a. Pengisian kehadiran dilakukan paling lambat hari terakhir pada bulan berjalan dan dilakukan
pengecekan kembali dengan melakukan cetak form S35 ;
b. Hasil cetak form S35 diserahkan ke guru yang bersangkutan paling lambat tanggal 1 bulan
berikutnya;
3. Penerima tunjangan profesi membuat surat pernyataan tidak terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah sesuai dengan format terlampir;
4. Penerima tunjangan profesi Guru/Kamad Bukan PNS/PPPK wajib mengirimkan salinan berkas
yang dimaksud pada poin 3 dalam bentuk softcopy (PDF) ke Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur melalui link https://bit.ly/super2022-02 paling lambat tanggal 25 Agustus
2022.

Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

An. Kepala
Kasi Pendidikan Madrasah,

Abdullah Rosyaad

Tembusan:
- Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : DEWI ANJARWATI
Tempat/tgl lahir : KEDIRI,24 JANUARI 1981
pegID Simpatika : 91000081113130
Jabatan : GURU KELAS
Satminkal/Madrasah : MIS HIDAYATUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah : Dsn Ngampel Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Kediri menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir
(PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga
pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 17 Januari 2023
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah

MATERAI
10.000
YULIYANTO,M.Pd.I DEWI ANJARWATI,M.Pd.I
NIP. NIP.

Mengetahui
Pengawas,

Drs. MALIS
NIP. 196311151993031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : pENjKu
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : IMROATUZ ZAKIYAH
Tempat/tgl lahir : KEDIRI,17 DESEMBER 1978
pegID Simpatika : 91000078122896
Jabatan : GURU KELAS
Satminkal/Madrasah : MIS HIDAYATUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah : Dsn Ngampel Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Kediri menyatakan:
4. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
5. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir
(PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga
pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
6. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 17 Januari 2023
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah

MATERAI
10.000
YULIYANTO,M.Pd.I IMROATUZ ZAKIYAH,S.Ag
NIP. NIP.197812172022212012

Mengetahui
Pengawas,

Drs. MALIS
NIP. 196311151993031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : pENjKu
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ALI MUDIN
Tempat/tgl lahir : LUMAJANG , 31JANUARI 1971
pegID Simpatika : 91000071103442
Jabatan : GURU KELAS
Satminkal/Madrasah : MIS HIDAYATUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah : Dsn Ngampel Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Kediri menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir
(PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga
pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 17 Januari 2023
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah

MATERAI
10.000
YULIYANTO,M.Pd.I ALI MUDIN,S.Ag
NIP. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : pENjKu
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : BADRUL MUNIROH
Tempat/tgl lahir : KEDIRI, 23 NOVEMBER 1976
pegID Simpatika : 91000076107078
Jabatan : GURU KELAS
Satminkal/Madrasah : MIS HIDAYATUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah : Dsn Ngampel Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Kediri menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat
Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran
(KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau
tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 17 Januari 2023
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah

MATERAI
10.000
YULIYANTO,M.Pd.I BADRUL MUNIROH ,M.Pd.I
NIP. NIP.

Mengetahui
Pengawas,

Drs. MALIS
NIP. 196311151993031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : pENjKu

SURATPERNYATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : YULIYANTO
Tempat/tgl lahir : TEMANGGUNG, 31 MARET 1978
pegID Simpatika : 91000078164838
Jabatan : GURU KELAS
Satminkal/Madrasah : MIS HIDAYATUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah : Dsn Ngampel Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Kediri menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan
Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping
Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 17 Januari 2023
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah

MATERAI
10.000
YULIYANTO,M.Pd.I YULIYANTO,M.Pd.I
NIP. NIP.

Mengetahui
Pengawas,

Drs. MALIS
NIP. 196311151993031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : pENjKu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : DEWI ANJARWATI
Tempat/tgl lahir : KEDIRI,24 JANUARI 1981
pegID Simpatika : 91000081113130
Jabatan : GURU KELAS
Satminkal/Madrasah : MIS HIDAYATUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah : Dsn Ngampel Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Kediri menyatakan:
4. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
5. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan
Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping
Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.
6. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 17 Januari 2023
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah
.

MATERAI
10.000
YULIYANTO,M.Pd.I DEWI ANJARWATI,M.Pd.I
NIP. NIP.

Mengetahui
Pengawas,

Drs. MALIS
NIP. 196311151993031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : pENjKu