SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Fuzzy Sulistami, S.Pd.I

pegID Simpatika : 20217163191001
NRG : 222352201207
Tempat/tgl lahir : Subang, 09 Nopember 1991
Satminkal/Madrasah : MI Darul Murom
Alamat Satminkal/Madrasah : Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
Telpon / HP : 082320017068 / 085295890310

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Fuzzy Sulistami, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NPK. 2914090051076

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Tina Rostiana, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000069161362
: 122372119049
: Subang, 24 Februari 1969
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 085846514047

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Tina Rostiana, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 0556747650300022

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Endah Herawati, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000075112437
: 150282188025
: Subang, 21 April 1975
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 085721886207

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Endah Herawati, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 2753753655300052

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Idah Rosidah, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000080126544
: 130282151148
: Subang, 06 Mei 1980
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 081294378610

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Idah Rosidah, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 3838758660300052

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Siti Ade Lestari, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000077147262
: 150282192116
: Subang, 25 Februari 1977
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 082315905778

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Siti Ade Lestari, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 7557755656300032

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Irmayanti, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000081129190
: 142172149004
: Subang, 07 Januari 1981
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 082120903136

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Irmayanti, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 4439759660300052

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : N. Titi, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000069136705
: 140282197149
: Subang, 20 Oktober 1969
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 082120870442

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I N. Titi, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 3352747650300063

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ismail Zaeni, S.Pd.I

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000084131492
: 140282134186
: Subang, 15 Nopember 1984
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 081223128047

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Ismail Zaeni, S.Pd.I

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 7447762663200013

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GBASN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Suryaman, S.Pd

pegID Simpatika
NRG
Tempat/tgl lahir
Satminkal/Madrasah
Alamat Satminkal/Madrasah
Telpon / HP
: 91000068156699
: 222202200430
: Subang, 03 Mei 1968
: MIS Darul Murom
: Kp. Dago Kulon RT 09 RW 03 Desa Cimeuhmal Kec. Tanjungsiang
: 082121257763

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) GBASN Semester Ganjil
2023/2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang, menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b. Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d. Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. dan TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 09 September 2023

Kepala MI Darul Murom Guru yang bersangkutan,

Materai 10.000

A w o, S.Pd.I Suryaman, S.Pd

NIP. 19680712 1 99303 1 006 NUPTK. 6835746649110082

Mengetahui
Pengawas,

Abdullah Faqih, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 19730511 200501 1 002