SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : WALIATUL HIKMAH,S.Pd.SD
NIK : 3514214104890001
PEG ID / NPK : 20548266189002 / 6890310264002
Jabatan : Guru Kelas
Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 01 April 1989
Satminkal/Madrasah : MI Miftahul Ulum
Alamat Satminkal/Madrasah : Dusun Krajan RT 008 RW 003 Tambakrejo Tongas Probolinggo
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kab Probolinggo menyatakan:
1. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir
(PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Lokal Desa (PLD), Pendamping Desa
(PD) dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat (TAPM) atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah
Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.

2. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar, kemudian mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Probolinggo, 16 Maret 2020
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala MI Miftahul Ulum

MATERAI

SITI KHOTIJAH,S.Pd. WALIATUL HIKMAH,S.Pd.SD

NIP. NIP.

Mengetahui
Pengawas,

Drs MOCH.WAHID ILHAM,M.PdI

NIP . 19670907 199303 1 003