SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : WARNOTO, SP
NIK : 3513121406670002
NUPTK : 3946745647200012
Jabatan : Guru Keterampilan
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 14 Juni 1967
Satminkal/Madrasah : MAN 1 Probolinggo
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Panglima Sudirman No. 47 Karanganyar Paiton
Probolinggo

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kab. Probolinggo menyatakan:
1. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir
(PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Lokal Desa (PLD), Pendamping
Desa (PD) dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat (TAPM) atau tenaga
pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah
Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
2. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar, kemudian mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Probolinggo, 10 Maret 2021
Mengetahui Guru Yang Menyatakan
Kepala MAN 1 Probolinggo

MATERAI 10.000

SYAIFUL ABDI, M.Pd WARNOTO, SP

NIP. 197607062005011006
Mengetahui
Pengawas Madrasah
Kementerian Agama Kab. Probolinggo

HUSNAN ABRORI, S.Pd

NIP. 1982 08 18 2005 01 10 04