KOP LEMBAGA

================================================================
Nomor :…
Lampiran : 3 (tiga) berkas
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional
Pendidikan (BOP) Pesantren dan Pendidikan
Keagamaan Islam Tahun 2023

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :

Bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana bantuan:

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah

Judul Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren Dan
Pendidikan Keagamaan Islam Tahun 2023 (…)
Dengan data penerima bantuan sebagai berikut:
Nomor Statistik :
Jenis Lembaga :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
NPWP :
Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening
Bank Mandiri … …

Bersama permohonan ini terlampir kelengkapan administrasi pencairan bantuan

yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh penerima bantuan meliputi:
1. Perjanjian antara PPK dan penerima bantuan;
2. Kuitansi Bukti Penerimaan Uang; dan
3. Surat Pernyataan Penerima Bantuan Pemerintah

Kab/ Kota__________ , 11 Mei 2023

____________
_________________________

_________________________