SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS/PPPK BAGI GURU

MADRASAH/KEPALA MADRASAH/PENGAWAS MADRASAH *)
PERIODE JULI-DESEMBER 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MISBAH, S.Pd.I

NIP : 197610121998032001
Pangkat/gol. Ruang : IV/A
Jabatan : Pembina (Kepala RA)
Tempat, Tanggal Lahir : Barabai, 12 Oktober 1976
NUPTK/Peg.ID : 6344754656210093
NRG : 110212100310
Tempat Tugas : RA Perwanida
Alamat Unit Kerja : Jl. Abd. Muis Ridhani Desa Mandingin Kecamatan
Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Dengan menerima tunjangan profesi guru ASN/PPPK akan meningkatkan kinerja

dan layanan khususnya kepada peserta didik, untuk peningkatan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
2. Bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi guru PNS/PPPK sejumlah yang
pernah saya terima ke kas negara jika saya ternyata tidak memenuhi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi guru madrasah
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan yang saya
buat, maka saya bersedia menerima sanki sesuai ketentuan yang berlaku.

Barabai, 01 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

MISBAH, S.Pd.I
NIP. 197610121998032001
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS/PPPK BAGI GURU
MADRASAH/KEPALA MADRASAH/PENGAWAS MADRASAH *)
PERIODE JANUARI-JUNI 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASRATUSARI, S.Pd.I

NIP : 197906302005012003
Pangkat/gol. Ruang : III/c
Jabatan : Penata (Guru Kelas)
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 30 Juni 1979
NUPTK/Peg.ID : 4962757659210072
NRG : 150212151441
Tempat Tugas : RA Perwanida
Alamat Unit Kerja : Jl. Abd. Muis Ridhani Desa Mandingin Kecamatan
Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Dengan menerima tunjangan profesi guru ASN/PPPK akan meningkatkan kinerja

dan layanan khususnya kepada peserta didik, untuk peningkatan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
2. Bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi guru PNS/PPPK sejumlah yang
pernah saya terima ke kas negara jika saya ternyata tidak memenuhi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi guru madrasah
Psebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan yang saya
buat, maka saya bersedia menerima sanki sesuai ketentuan yang berlaku.

Barabai, 02 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

MAS RATU SARI, S.Pd.I

NIP. 197906302005012003
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS/PPPK BAGI GURU
MADRASAH/KEPALA MADRASAH/PENGAWAS MADRASAH *)
PERIODE JULI-DESEMBER 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASRATUSARI, S.Pd.I

NIP : 197906302005012003
Pangkat/gol. Ruang : III/c
Jabatan : Penata
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 30 Juni 1979
NUPTK/Peg.ID : 4962757659210072
NRG : 150212151441
Tempat Tugas : RA Perwanida
Alamat Unit Kerja : Jl. Abd. Muis Ridhani Desa Mandingin Kecamatan
Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Dengan menerima tunjangan profesi guru ASN/PPPK akan meningkatkan kinerja

dan layanan khususnya kepada peserta didik, untuk peningkatan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
2. Bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi guru PNS/PPPK sejumlah yang
pernah saya terima ke kas negara jika saya ternyata tidak memenuhi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi guru madrasah
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan yang saya
buat, maka saya bersedia menerima sanki sesuai ketentuan yang berlaku.

Barabai, 01 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

MAS RATU SARI, S.Pd.I

NIP. 197906302005012003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT
SEBAGAI TENAGA KERJA DILAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : MASRATUSARI, S.Pd.I

Jabatan di RA : Guru Kelas
Tempat Tugas : RA Harapan Kita
Alamat : Jl. Abd. Muis Ridhani Desa Mandingin Kecamatan Barabai
Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Madrasah PNS Tahun
Anggaran 2023 di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan
menyatakan bahwa :
1. Masih aktif sebagai Guru/Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap
pada instansi selain madrasah, yaitu :
a. Penyuluh Agama
b. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah, seperti : Program
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD)
dan/atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
c. Menjadi CPNS/PNS Daerah, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
atau Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan Guru.
3. Bahwa saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
yang meliputi :
a. Perangkat Desa/Kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan Jabatan non
Guru/Pengawas dan TNI/Polri;
b. Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
c. Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanki
hukum dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Barabai, 02 Februari 2023

Kepala RA Perwanida Yang membuat pernyataan,

ERNAWATI, S.Pd MAS RATU SARI, S.Pd.I

NIP. 19651216198903032011 NIP. 197906302005012003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT
SEBAGAI TENAGA KERJA DILAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : MASRATUSARI, S.Pd.I

Jabatan di RA : Guru Kelas
Tempat Tugas : RA Harapan Kita
Alamat : Jl. Abd. Muis Ridhani Desa Mandingin Kecamatan Barabai
Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Madrasah PNS Tahun
Anggaran 2023 di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan
menyatakan bahwa :
1. Masih aktif sebagai Guru/Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap
pada instansi selain madrasah, yaitu :
a. Penyuluh Agama
b. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah, seperti : Program
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat PPesisir (PMP), Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD)
dan/atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
c. Menjadi CPNS/PNS Daerah, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
atau Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan Guru.
3. Bahwa saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
yang meliputi :
a. Perangkat Desa/Kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan Jabatan non
Guru/Pengawas dan TNI/Polri;
b. Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
c. Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanki
hukum dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Barabai, 01 Agustus 2023

Kepala RA Perwanida Yang membuat pernyataan,

MISBAH, S.Pd.I MAS RATU SARI, S.Pd.I

NIP. 197610121998032001 NIP. 197906302005012003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT
SEBAGAI TENAGA KERJA DILAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : MISBAH S.Pd.I

Jabatan di RA : Kepala Sekolah RA
Tempat Tugas : RA Harapan Kita
Alamat : Jl. Abd. Muis Ridhani Desa Mandingin Kecamatan Barabai
Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Madrasah PNS Tahun
Anggaran 2023 di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan
menyatakan bahwa :
1. Masih aktif sebagai Guru/Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap
pada instansi selain madrasah, yaitu :
a. Penyuluh Agama
b. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah, seperti : Program
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD)
dan/atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
c. Menjadi CPNS/PNS Daerah, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
atau Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan Guru.
3. Bahwa saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
yang meliputi :
a. Perangkat Desa/Kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan Jabatan non
Guru/Pengawas dan TNI/Polri;
b. Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
c. Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanki
hukum dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Barabai, 01 Agustus 2023

Kepala RA Perwanida Yang membuat pernyataan,

MISBAH, S.Pd.I MISBAH, S.Pd.I

NIP. 197610121998032001 NIP. 197610121998032001