SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : vvv

Tempat, tanggal lahir : xxx
Tempat Tugas : MTs SA Tri Bhakti Al Husna
Alamat : Jl. Raya Way Bungur Desa Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo

Nomor Telepon : 0852 6728 6333

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya;

 Adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas
sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai guru kelas/ mata pelajaran
Bahasa Lampung dengan beban kerja 20 JTM/minggu.
 Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya peserta didik untuk meningkatkan hasil belajar atau prestasi belajar
mereka;
 Mengembalikan dana subsidi tunjangan insentif sejumlah yang pernah saya terima ke kas
Negara jika di kemudian hari ditemukan/diketahui bahwa saya tidak memenuhi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur
dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama;
 Tidak sedang menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA
Kementerian Agama;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran. Jika
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Purbolinggo, 26 Mei 2023

Pembuat Pernyataan,
Materai
10000

SUPIAH, SE.
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ggg

Tempat, tanggal lahir : hhhTempat Tugas : MTs SA Tri Bhakti Al
Husna
Alamat : Jl. Raya Way Bungur Desa Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo

Nomor Telepon : 0813 6722 8234

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya;

 Adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas
sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai guru kelas/ mata pelajaran
Prakarya dengan beban kerja 20 JTM/minggu.
 Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya peserta didik untuk meningkatkan hasil belajar atau prestasi belajar
mereka;
 Mengembalikan dana subsidi tunjangan insentif sejumlah yang pernah saya terima ke kas
Negara jika di kemudian hari ditemukan/diketahui bahwa saya tidak memenuhi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur
dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama;
 Tidak sedang menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA
Kementerian Agama;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran. Jika
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Purbolinggo, 26 Mei 2023

Pembuat Pernyataan,
Materai
10000

BASUKI, SE.