KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2023

Pada hari ini Jum’at tanggal 12 Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2023 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah,
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M

Jabatan : Kepala MAN 1 Bandar Lampung
Satuan Kerja/KKM : Ketua KKM MA Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Letnan Kolonel Jl. Endro Suratmin, Harapan Jaya, Kec. Sukarame, Kota
Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah
Jurusan Bahasa & Kebudayaan Tahun 2023 berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. Bandar Lampung 34 0 8 3 0 0 0 0 0 1 0 8 3 0 0 0 0 3 4
Jumlah 34

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19700104 199031 0 005 NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2023

Pada hari ini Jum’at tanggal 12 Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2023 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah,
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M

Jabatan : Kepala MAN 1 Bandar Lampung
Satuan Kerja/KKM : Ketua KKM MA Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Letnan Kolonel Jl. Endro Suratmin, Harapan Jaya, Kec. Sukarame, Kota
Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah
Jurusan Keagamaan Tahun 2023 berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. Lampung Tengah 51 0 8 4 0 0 0 0 0 1 s/d 0 8 4 0 0 0 0 5 1
2. Lampung Utara 44 0 8 4 0 0 0 0 5 2 0 8 4 0 0 0 0 9 5
3. Lampung Barat 27 0 8 4 0 0 0 0 9 6 0 8 4 0 0 0 1 2 2
4. Lampung Timur 269 0 8 4 0 0 0 1 2 3 0 8 4 0 0 0 3 9 1
5. Bandar Lampung 72 0 8 4 0 0 0 3 9 2 0 8 4 0 0 0 4 6 3
6. Pesawaran 178 0 8 4 0 0 0 4 6 4 0 8 4 0 0 0 6 4 1
7. Pringsewu 77 0 8 4 0 0 0 6 4 2 0 8 4 0 0 0 7 1 8
Jumlah

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19700104 199031 0 005 NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
 PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2023

Pada hari ini Jum’at tanggal 12 Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2023 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah,
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M

Jabatan : Kepala MAN 1 Bandar Lampung
Satuan Kerja/KKM : Ketua KKM MA Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Letnan Kolonel Jl. Endro Suratmin, Harapan Jaya, Kec. Sukarame, Kota
Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah
Jurusan IPS Tahun 2023 berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. Lampung Tengah 1849 0 8 2 0 0 1 3 0 3 s/d 0 8 2 0 0 3 1 5 1
2. Lampung Utara 805 0 8 2 0 0 3 1 5 2 0 8 2 0 0 3 9 5 6
3. Lampung Barat 409 0 8 2 0 0 3 9 5 7 0 8 2 0 0 4 3 6 5
4. Tulang Bawang 262 0 8 2 0 0 4 3 6 6 0 8 2 0 0 4 6 2 7
5. Tanggamus 837 0 8 2 0 0 4 6 2 8 0 8 2 0 0 5 4 6 5
6. Lampung Timur 988 0 8 2 0 0 5 4 6 6 0 8 2 0 0 6 4 5 3
7. Waykanan 599 0 8 2 0 0 6 4 5 4 0 8 2 0 0 7 0 5 2
8. Bandar Lampung 738 0 8 2 0 0 7 0 5 3 0 8 2 0 0 7 7 9 0
9. Metro 297 0 8 2 0 0 7 7 9 1 0 8 2 0 0 8 0 8 7
10. Pesawaran 698 0 8 2 0 0 8 0 8 8 0 8 2 0 0 8 7 8 5
11. Pringsewu 524 0 8 2 0 0 8 7 8 6 0 8 2 0 0 9 3 0 9
12. Tulang Bawang Barat 367 0 8 2 0 0 9 3 1 0 0 8 2 0 0 9 6 7 6
13. Mesuji 87 0 8 2 0 0 9 6 7 7 0 8 2 0 0 9 7 6 3
14. Pesisir Barat 319 0 8 2 0 0 9 7 6 4 0 8 2 0 1 0 0 8 2
Jumlah 4.288

Ket: Jumlah seharusnya berdasarkan data PDUM untuk Kabupaten Pesisir Barat Berjumlah 365
Lembar Blangko Ijazah Jenjang MA IPS, akan tetapi terjadi kekurangan pengiriman dari pihak
Percetakan sejumlah 46 Lembar Blangko Ijazah MA IPS, Sehingga yang diterima berjumlah 319
Lembar Blangko Ijazah MA IPS.

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M Rika Irasanti, S.E.,M.M
NIP. 19700104 199031 0 005 NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
 Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2023

Pada hari ini Jum’at tanggal 12 Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2023 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M

Jabatan : Kepala MAN 1 Bandar Lampung
Satuan Kerja/KKM : Ketua KKM MA Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Letnan Kolonel Jl. Endro Suratmin, Harapan Jaya, Kec. Sukarame, Kota Bandar
Lampung

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Jurusan IPA
Tahun 2023 berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. Lampung Tengah 876 0 8 1 0 0 0 3 2 1 s/d 0 8 1 0 0 1 1 9 6
2. Lampung Utara 337 0 8 1 0 0 1 1 9 7 0 8 1 0 0 1 5 3 3
3. Lampung Barat 217 0 8 1 0 0 1 5 3 4 0 8 1 0 0 1 7 5 0
4. Tulang Bawang 32 0 8 1 0 0 1 7 5 1 0 8 1 0 0 1 7 8 2
5. Tanggamus 367 0 8 1 0 0 1 7 8 3 0 8 1 0 0 2 1 4 9
6. Lampung Timur 543 0 8 1 0 0 2 1 5 0 0 8 1 0 0 2 6 9 2
7. Waykanan 121 0 8 1 0 0 2 6 9 3 0 8 1 0 0 2 8 1 3
8. Bandar Lampung 455 0 8 1 0 0 2 8 1 4 0 8 1 0 0 3 2 6 8
9. Metro 551 0 8 1 0 0 3 2 6 9 0 8 1 0 0 3 8 1 9
10. Pesawaran 329 0 8 1 0 0 3 8 2 0 0 8 1 0 0 4 1 4 8
11. Pringsewu 232 0 8 1 0 0 4 1 4 9 0 8 1 0 0 4 3 8 1
12. Tulang Bawang Barat 112 0 8 1 0 0 4 3 8 2 0 8 1 0 0 4 4 9 3
13. Mesuji 0
14. Pesisir Barat 116 0 8 1 0 0 4 4 9 4 0 8 1 0 0 4 6 0 9
Jumlah 4.288

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

H. Lukman Hakim, S.Pd.,M.M Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19700104 199031 0 005 NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
 Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2023

Pada hari ini Senin tanggal 8 Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Yudi Heriyanto, S.Pd

Jabatan : Staf Bidang Penmad Kantor Kemenag Kab.Lampung Selatan
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Selatan
Alamat Satker : Jl. Indra Bangsawan No.06 Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2023
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MA (IPA) 320 0 8 1 0 0 0 0 0 1 s/d 0 8 0 0 0 0 3 2 0
2. 1302 0 8 2 0 0 0 0 0 1 0 8 2 0 0 1 3 0 2
Jumlah 1622

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Yudi Heriyanto, S.Pd Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19810505 201411 1 002 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2023

Pada hari ini Senin tanggal 8 Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Yudi Heriyanto, S.Pd

Jabatan : Staf Bidang Penmad Kantor Kemenag Kab.Lampung Selatan
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Selatan
Alamat Satker : Jl. Indra Bangsawan No.06 Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2023
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MA (IPA) 320 0 8 1 0 0 0 0 0 1 s/d 0 8 0 0 0 0 3 2 0
2. MA (IPS) 1302 0 8 2 0 0 0 0 0 1 0 8 2 0 0 1 3 0 2
Jumlah 1622

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Yudi Heriyanto, S.Pd Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19810505 201411 1 002 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 9 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Feri Sentosa, S.Hum

Jabatan : Staf Pendis Kemenag Kab.Pesisir Barat
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pesisir Barat
Alamat Satker : Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah, Kab.Pesisir Barat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MA (IPA) 37 0 8 1 0 0 4 4 6 0 s/d 0 8 0 0 0 4 4 9 6
2. MA (IPS) 230 0 8 2 0 0 9 6 7 1 0 8 2 0 0 9 9 9 0
3. MTs 569 0 8 0 0 3 4 3 1 1 0 8 0 0 3 4 8 7 6
Jumlah 836

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Feri Sentosa, S.Hum Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 9 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Abdul Rozak, S.E

Jabatan : Staf Kemenag Kab.Tanggamus
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanggamus
Alamat Satker : Jl. Jend. A. Yani No.03, Kp. Baru, Kec. Kota Agung Tim., Kabupaten Tanggamus,
Lampung

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 25 0 8 0 0 3 3 5 9 8 s/d 0 8 0 0 3 3 5 6 3
Jumlah 25

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Abdul Rozak, S.E Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 9 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Kotrizal, S.Pd.I

Jabatan : Staf Kemenag Kab.Pringsewu
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pringsewu
Alamat Satker : Jl. Pemda, Jogyakarta, Kec. Gading Rejo, Kabupaten Pringsewu, Lampung

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MA (IPA) 2 0 8 1 0 0 1 1 7 1 s/d 0 8 1 0 0 1 1 7 2
2. MA (IPA) 1 0 8 1 0 0 4 4 5 9
3. MTs 297 0 8 0 0 3 3 6 6 9 0 8 0 0 3 3 9 6 6
4. MI 146 0 8 0 0 1 9 6 4 7 0 8 0 0 1 9 7 9 4
5. MI 10 0 8 0 0 1 9 5 8 0 0 8 0 0 1 9 5 8 9
Jumlah 456

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kotrizal, S.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

 BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : H. Herry Setiawan, S.Sos.I.,M.Pd

Jabatan : Kasi Penmad Kemenag Kab.Lampung Utara
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Utara
Alamat Satker : Jl. Alamsyah RPN No.442, Klp. Tujuh, Kec. Kotabumi Sel., Kabupaten Lampung
Utara

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. RA 100 0 8 0 0 1 9 0 7 8 s/d 0 8 0 0 1 9 1 7 8
2. MI 1 0 8 0 0 1 9 0 9 2
3. MTs 30 0 8 0 0 3 3 4 2 8 0 8 0 0 3 3 4 5 7
14 0 8 0 0 3 3 6 5 5 0 8 0 0 3 3 6 6 8
6 0 8 0 0 3 0 6 6 5 0 8 0 0 3 0 6 7 0
Jumlah 151

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

H. Herry Setiawan, S.Sos.I.,M.Pd Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
 TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 23 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Arief Budiman, M.Pd

Jabatan : Kepala MTsN 1 Lampung Barat
Satuan Kerja/KKM : MTsN 1 Lampung Barat
Alamat Satker : Jl. Gunung Sugih no. 35, Kec. Balik Bukit, Kabupaten Lampung Barat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 117 0 8 0 0 3 3 4 5 8 s/d 0 8 0 0 3 3 5 7 4
2. 22 0 8 0 0 1 1 0 4 8 0 8 0 0 1 1 0 6 9
3. 5 0 8 0 0 2 8 4 0 6 0 8 0 0 2 8 4 1 0
4. 4 0 8 0 0 3 0 6 6 1 0 8 0 0 3 0 6 6 4
5. 1 0 8 0 0 3 3 8 9 9
6. 8 0 8 0 0 3 3 4 2 0 0 8 0 0 3 3 4 2 7
7. 3 0 8 0 0 2 8 6 9 2 0 8 0 0 2 8 6 9 4
8. 2 0 8 0 0 3 0 3 2 2 0 8 0 0 3 0 3 2 3
9. 1 0 8 0 0 1 5 4 3 0
10. 1 0 8 0 0 3 0 6 4 5
11. 1 0 8 0 0 2 8 4 1 1
12. 1 0 8 0 0 2 9 5 1 6
13. 1 0 8 0 0 2 9 5 2 3
14. 1 0 8 0 0 2 9 5 4 1
Jumlah 169

Ket: Jumlah seharusnya 191 akan tetapi terjadi kekurangan pengiriman sejumlah 22 Lembar Blangko Ijazah MTs, Sehingga
yang diterima berjumlah 169 Lembar Blangko Ijazah Mts.

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arief Budiman, M.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19800427 200501 1 006 NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Fitriyeni, S.Pd.I

Jabatan : JFU Penmad, Kemenag Kab. Waykanan
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Waykanan
Alamat Satker : Kec. Blambangan Umpu, Kabupaten Way Kanan

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 26 0 8 0 0 3 3 6 2 1 s/d 0 8 0 0 3 3 6 4 7
1 0 8 0 0 3 3 6 5 4
Jumlah 27

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Fitriyeni, S.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19711004 200901 2 001 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Muhardi

Jabatan : Staf Seksi Pendis Kemenag Kab.Tulang Bawang Barat
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulang Bawang Barat
Alamat Satker : Panaragan Jaya, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MI 5 0 8 0 0 1 9 3 7 5 s/d 0 8 0 0 1 9 3 7 9
2. MTs 4 0 8 0 0 3 3 4 1 6 0 8 0 0 3 3 4 1 9
Jumlah 9

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Muhardi Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Feri Sentosa, S.Hum

Jabatan : Staf Pendis Kemenag Kab.Pesisir Barat
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pesisir Barat
Alamat Satker : Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah, Kab.Pesisir Barat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 1 0 8 0 0 0 4 1 1 7
Jumlah 1

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Feri Sentosa, S.Hum Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung
telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Manidarher

Jabatan : Staf Penmad Kemenag Kab. Tulang Bawang
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulang Bawang
Alamat Satker : Jl. Cemara Komplek Perkantoran Pemda Tulang Bawang, Menggala

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 2 0 8 0 0 0 5 7 8 8 s.d 0 8 0 0 0 5 7 8 9
23 0 8 0 0 3 3 5 7 5 0 8 0 0 3 3 5 7 9
MI 3 0 8 0 0 1 9 5 9 0 0 8 0 0 1 9 5 9 2
Jumlah 28

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Manidarher Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :
1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M
Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Aris Ferlian

Jabatan : Penmad Kemenag Kab.Lampung Tengah
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Tengah
Alamat Satker : Komering Agung, Kec. Gn. Sugih, Kabupaten Lampung Tengah

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. RA 127 0 8 0 0 1 8 9 5 0 0 8 0 0 1 9 0 7 0
2. MI 113 0 8 0 0 1 8 9 7 9 0 8 0 0 1 9 0 9 2
Jumlah 240

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Aris Ferlian Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19850828 201411 1 001 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 18 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Taufik

Jabatan : Staf Bidang Pendidikan Madrasah
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pesawaran
Alamat Satker : Jl. Raya Kedondong Desa Way Layap, Kec.Gedong Tataan Kab.Pesawaran

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MI 199 0 8 0 0 1 9 3 8 1 s/d 0 8 0 0 1 9 5 7 9
Jumlah 199

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Taufik Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19820901 200912 1 003 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 18 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Ahmad Husin

Jabatan : Kepala Madrasah MIN 3 Lampung Timur
Satuan Kerja/KKM : KKMI Lampung Timur
 Alamat Satker : Jl. Tuan Raden, Kec. Labuhan Ratu. Kab. Lampung Timur

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MI 264 0 8 0 0 1 9 0 9 6 s/d 0 8 0 0 1 9 3 6 0
Jumlah 264

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Ahmad Husin Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19760423 200312 1 005 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Selasa tanggal 22 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Insiah, S.Pd.I

Jabatan : Ketua IGRA Kab.Lampung Timur
Satuan Kerja/KKM : RA Al Istiqomah
Alamat Satker : Jl. S.Parman Sadar Sriwijaya, Kec. Bandar Sribawono, Kabupaten Lampung Timur

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. RA 101 0 8 0 0 1 9 1 7 9 s/d 0 8 0 0 1 9 2 7 9
1 0 8 0 0 1 8 8 5 5
Jumlah 102

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Insiah, S.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 25 Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Wahid Mujamil, S.Pd.I

Jabatan : Staf Kementerian Agama Kabupaten Mesuji
Satuan Kerja/KKM : Kementerian Agama Kabupaten Mesuji
Alamat Satker : Simpang Pematang, Kec. Simpang Pematang, Kabupaten Mesuji

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
 1. MTs 344 0 8 0 0 3 3 9 6 7 s/d 0 8 0 0 3 4 3 1 0
5 0 8 0 0 2 0 1 3 5 0 8 0 0 2 0 1 3 9
3 0 8 0 0 3 3 6 1 8 0 8 0 0 3 3 6 2 0
Jumlah 352

Ket: Jumlah seharusnya berdasarkan data PDUM 354 Lembar Blangko Ijazah Jenjang MTs, akan tetapi terjadi kekurangan
pengiriman sejumlah 2 Lembar Blangko Ijazah MTs, Sehingga yang diterima berjumlah 352 Lembar Blangko Ijazah Mts.

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Wahid Mujamil, S.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal 16 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Budiono

Jabatan : Staf Bidang Pendidikan Madrasah
Satuan Kerja/KKM : Kementerian Agama Kabupataten Lampung Barat
Alamat Satker : Jl. Mawar, Jl. Muara Dua - Liwa No.7, Way Mengaku, Kec. Balik Bukit,
Kabupaten Lampung Barat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

NAMA MADRASAH Jumlah

NO Nomor Seri
(kkm) (Lembar)
1. MTs 23 0 8 0 0 3 4 8 7 7 s/d 0 8 0 0 3 4 8 9 9
Jumlah 23
Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arief Budiman, M.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19800427 200501 1 006 NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 21 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Fitriyeni, S.Pd.I

Jabatan : JFU Penmad, Kemenag Kab. Waykanan
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Waykanan
Alamat Satker : Kec. Blambangan Umpu, Kabupaten Way Kanan

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 2 0 8 0 0 3 4 9 0 2 s/d 0 8 0 0 3 4 9 0 3
RA 1 0 8 0 0 0 9 4 7 0
Jumlah 3

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Fitriyeni, S.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. 19711004 200901 2 001 NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 21 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Wahid Mujamil, S.Pd.I

Jabatan : Staf Kementerian Agama Kabupaten Mesuji
Satuan Kerja/KKM : Kementerian Agama Kabupaten Mesuji
Alamat Satker : Simpang Pematang, Kec. Simpang Pematang, Kabupaten Mesuji

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. MTs 1 0 8 0 0 3 4 9 0 0 s/d
1 0 8 0 0 0 4 1 1 7
RA 3 0 8 0 0 1 9 2 8 0 0 8 0 0 1 9 2 8 2
Jumlah 5

Ket: Jumlah seharusnya berdasarkan data PDUM 354 Lembar Blangko Ijazah Jenjang MTs, akan tetapi terjadi kekurangan
pengiriman sejumlah 2 Lembar Blangko Ijazah MTs, Sehingga yang diterima berjumlah 352 Lembar Blangko Ijazah Mts.

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Wahid Mujamil, S.Pd.I Rika Irasanti, S.E.,M.M
NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 21 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Muhardi

Jabatan : Staf Seksi Pendis Kemenag Kab.Tulang Bawang Barat
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulang Bawang Barat
Alamat Satker : Panaragan Jaya, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022
berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. RA 72 0 8 0 0 1 9 2 8 3 s/d 0 8 0 0 1 9 3 5 4
27 0 8 0 0 1 8 8 5 9 0 8 0 0 1 8 8 8 5
18 0 8 0 0 0 9 4 5 2 0 8 0 0 0 9 4 6 9
3 0 8 0 0 1 8 8 5 6 0 8 0 0 1 8 8 5 8
Jumlah 120

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Muhardi Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002
Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Cut Mutia No. 27 Teluk Betung Bandar Lampung 35221
Telepon (0721) 481533 Faksimili (0721) 483067
Website: lampung.kemenag.go.id Email: kanwillampung@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 21 Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di :

Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Alamat : Jl. Cut Meutia No. 27, Teluk Betung, Bandar Lampung

telah dilakukan proses serah terima Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 oleh :

1. Nama : Rika Irasanti, S.E.,M.M

Jabatan : Subkoordinator Kurikulum dan Kesiswaan, Bidang Pendidikan Madrasah, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Lampung
Alamat Satker : Jl. Cut Meutia No.27 Teluk Betung, Bandar Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama/No. Telp : Manidarher

Jabatan : Staf Penmad Kemenag Kab. Tulang Bawang
Satuan Kerja/KKM : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulang Bawang
Alamat Satker : Jl. Cemara Komplek Perkantoran Pemda Tulang Bawang, Menggala

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko IJAZAH Madrasah Tahun 2022 berjumlah :

Jumlah
NO NAMA MADRASAH (kkm) Nomor Seri
(Lembar)
1. RA 13 0 8 0 0 0 9 4 7 1 s/d 0 8 0 0 0 9 4 8 4
3 0 8 0 0 1 6 1 6 0 0 8 0 0 1 6 2 5 2
2 0 8 0 0 1 6 9 7 8 0 8 0 0 1 6 9 7 9
3 0 8 0 0 1 6 7 5 4 0 8 0 0 1 6 7 8 6
1 0 8 0 0 1 7 1 9 2
3 0 8 0 0 0 0 5 8 5 0 8 0 0 0 0 5 8 7
1 0 8 0 0 0 0 4 6 0
1 0 8 0 0 0 0 5 2 7
1 0 8 0 0 0 0 7 9 1
2 0 8 0 0 0 0 9 2 7 0 8 0 0 0 0 9 2 8
1 0 8 0 0 0 0 9 6 1
MI 12 0 8 0 0 1 9 3 6 1 0 8 0 0 1 9 3 7 2
Jumlah 43

Berita Acara ini di buat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Manidarher Rika Irasanti, S.E.,M.M

NIP. NIP. 19760317 200212 2 002

Catatan :
1. Kepala Madrasah wajib membuat laporan penggunaan Ijazah.
2. Kepala Madrasah wajib mengembalikan Ijazah yang tidak terpakai.
3. Sehubungan dengan keterbatasan Ijazah, maka Tidak Ada penggantian apabila terjadi kerusakan.

Copy 1 – Pihak PERTAMA