Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggungjawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementrian Agama
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Garut, 30 Maret 2024
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pengawas Pendidikan Agama Islam
METERAI