SURAT PERNYATAAN

PENERIMA INSENTIF GURU PAI NON PNS NON SERTIFIKASI

MULAI JANUARI – DESEMBER 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SUDARTO, M.Pd

Tempat & Tanggal Lahir : Cirebon, 14 Januari 1985

Jenis Kelamin : Pria

Status Kepegawaian : Guru Non PNS

NPWP : 75 265 552 2 416 000

Tempat Tugas : SMK Negeri 8 Kota Tangerang

Kecamatan Tempat Tugas : Cibodas

No HP/Telp. Rumah : 0857 1890 0259

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran PAI minimal 6 tahun atau sejak
tahun2013
2. Telah melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran PAI dengan total beban kerja
perminggu : 24 jam tatap muka
3. Dengan menerima dana Insentif guru PAI Non PNS Non Sertifikasi, saya akan meningkatkan
kualitas proses belajar-mengajar serta motivasi, profesionalisme dan kinerja guru dalam
melaksanakan tugas sebagai pendidik.
4. Dana Insentif guru PAI Non PNS Non Sertifikasi tersebut telah kami terima secara utuh
tanpa ada potongan / pungutan dalam bentuk apapun dari Kantor Kementerian Agama
Kota Tangerang kecuali pajak
5. Bersedia mengembalikan Dana Insentif guru PAI Non PNS Non Sertifikasi sejumlah yang
saya terima ke kas negara, jika ternyata terjadi temuan auditor/pemeriksa atau tidak
memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru
sebagaimana yang diatur dalam peraturan menteri Keuangan Nomor : 190/PMK.05/2012
tentang tatacara pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran dan Pendapatan dan
Belanja Negara; Keputusan Menteri Agama ( KMA ) Nomor 27 Tahun 2019 disebutkan
bahwa insentif diberikan kepada guru PAi bukan Pegawai Negeri Sipil dan belum menerima
tunjangan profesi guru( Sertifikasi ).

Dalam pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari, ternyata saa tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang, Desember 2019

Yang Menyatakan,

MATERAI 6000
…………………………………..