Format TPG-IV SUB BAGIAN KEUANGAN TAHUN 2019.

=BERKAS TPG -
BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI PNSD
LULUSAN SERTIFIKASI TAHUN 2006-2018
UNTUK PEMBAYARAN TRIWULAN IV OKTOBER S/D DESEMBER 2019

NAMA : MISRASUNAH, S.Pd

NIP : 19730810 200604 2 027
NUPTK : 5142751653300073
NO.PESERTA : 10150615610273
NRG : 101738932003
NPWP : 15.116.053.8-733.000
NO.REK GAJI : 002.03.28.02083.3
NO.HP : 081351931015
JABATAN : Guru Mata Pelajaran
TEMPAT TUGAS : SMPN 18 Hulu Sungai Tengah
KECAMATAN : LABUAN AMAS SELATAN
PENGAWAS : Hj. Herniyanti, M.Pd
SATUAN
.
berkas / lampiran per orang:
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) (asli bermaterai 6000)
 SURAT PERNYATAAN dari Kepsek diketahui oleh Pengawas (asli bermaterai 6000)
 Daftar Hadir Aplikasi GTK bulan Oktober, November dan Desember 2019

Catatan:
Berkas dibuat 1 rangkap asli, diurut sesuai Berkas / Lampiran per Orang:
 TK = Map Plastik Lobang Warna KUNING
 SD = Map Plastik Lobang Warna MERAH
 SMP = Map Plastik Lobang Warna BIRU
 Pengawas TK, SD, SMP = Map Plastik Lobang Warna HIJAU
 Format TPG-IV SUB BAGIAN KEUANGAN TAHUN 2019.
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Misrasunah, S.Pd
NIP : 19730810 200604 2 027
NUPTK : 5142751653300073
No. Peserta : 10150615610273
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMPN 18 HST
1. Bertanggungjawab sepenuhnya atas seluruh data individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan
(PTK) yang tercantum dalam Lembar info PTK, serta bertanggungjawab atas kebenaran gaji pokok
yang menjadi besaran jumlah dana dalam penyaluran Dana Tunjangan Profesi. yang bersumber
dari data Dapodik sekolah.
2. Dengan ini menyatakan bahwa data/berkas yang disampaikan adalah benar, apabila ternyata di
kemudian hari terdapat data/berkas yang tidak benar atau data/berkas tidak sesuai dengan kriteria
penerima tunjangan profesi dan menyebabkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia
mengembalikan kerugian tersebut ke Kas Negara/ Daerah.
3 Adalah benar-benar membuat perangkat administrasi pembelajaran serta melaksanakannya,
memiliki nilai hasil penilaian kinerja paling rendah dengan sebutan “Baik”, berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan kompetensi dan mengajar linier dengan bidang studi sertifikasi / tugas
jabatan dengan total beban kerja minimal 24 jam per Minggu pada:
Triwulan IV Oktober s/d Desember 2019
Bulan Oktober Bulan November Bulan Desember

Misrasunah, S.Pd Misrasunah, S.Pd Misrasunah, S.Pd

NIP. 19730810 200604 2 027 NIP. 19730810 200604 2 027 NIP. 19730810 200604 2 027
Pada kolom bulan yang tidak ditandatangani dengan keterangan (mengunakan polpen) meliputi:
 Bolos Tanpa Izin;  Hukuman Disiplin;
 Cuti Diluar Tanggungan Negara;  Lain-lain;
 Cuti Ibadah Haji ke Dua;  Sudah Meninggal bulan sebelumnya;
 Cuti Melahirkan anak empat/lebih pada saat  Pensiun;
menjadi PNSD;  Cuti Sakit lebih dari 14 hari
 Tugas Belajar;  Tidak Memenuhi Beban Kerja
 Diklat Pra Jabatan;  Cuti Ibadah ( Umrah pertama kali ) lebih dari
 Diklat Tidak Terkait Profesi; 12 hari
Pada kolom bulan yang ditandatangani dalam satu bulan tersebut tetap dibayar jika dibuktikan dengan
surat keterangan cuti dari pejabat yang berwenang kategori absen:
 Cuti Ibadah Haji Pertama Kali  cuti melahirkan anak pertama s.d anak ketiga
 Cuti Sakit tidak lebih dari 14 hari pada saat menjadi PNSD
 Cuti Ibadah Keagamaan tidak lebih dari 12  CUTI ALASAN PENTING tidak lebih dari 14
hari hari dalam 1 tahun
 Meninggal masih bulan tersebut

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hulu Sungai Tengah, 10 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Misrasunah, S.Pd
NIP. 19730810 200604 2 027
 Format TPG-IV SUB BAGIAN KEUANGAN TAHUN 2019.
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Muhammad Noor, M.Pd
NIP : 19620219 198403 1 005
Jabatan : Kepala SMPN 18 HST
Unit Kerja : SMPN 18 HST

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Misrasunah, S.Pd
NIP : 19730810 200604 2 027
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMPN 18 HST

Adalah benar-benar membuat perangkat administrasi pembelajaran serta melaksanakannya, memiliki

nilai hasil penilaian kinerja paling rendah dengan sebutan “Baik”, berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan kompetensi dan mengajar linier dengan bidang studi sertifikasi / tugas jabatan dengan total
beban kerja minimal 24 jam per Minggu pada:
Triwulan IV Oktober s/d Desember 2019
Bulan Oktober Bulan November Bulan Desember

H. MUHAMMAD NOOR, M.Pd H. MUHAMMAD NOOR, M.Pd H. MUHAMMAD NOOR, M.Pd

NIP. 19620219 198403 1 005 NIP. 19620219 198403 1 005 NIP. 19620219 198403 1 005
Pada kolom bulan yang tidak ditandatangani dengan keterangan (mengunakan polpen) meliputi:
 Bolos Tanpa Izin;  Hukuman Disiplin;
 Cuti Diluar Tanggungan Negara;  Lain-lain;
 Cuti Ibadah Haji ke Dua;  Sudah Meninggal bulan sebelumnya;
 Cuti Melahirkan anak empat/lebih pada saat  Pensiun;
menjadi PNSD;  Cuti Sakit lebih dari 14 hari
 Tugas Belajar;  Tidak Memenuhi Beban Kerja
 Diklat Pra Jabatan;  Cuti Ibadah ( Umrah pertama kali ) lebih
 Diklat Tidak Terkait Profesi; dari 12 hari
Pada kolom bulan yang ditandatangani dalam satu bulan tersebut tetap dibayar jika dibuktikan
dengan surat keterangan cuti dari pejabat yang berwenang kategori absen:
 Cuti Ibadah Haji Pertama Kali  cuti melahirkan anak pertama s.d anak
 Cuti Sakit tidak lebih dari 14 hari ketiga pada saat menjadi PNSD
 Cuti Ibadah Keagamaan tidak lebih dari 12  CUTI ALASAN PENTING tidak lebih dari 14
hari hari dalam 1 tahun
 Meninggal masih bulan tersebut

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hulu Sungai Tengah, 10 Desember 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pengawas Kepala SMPN 18 HST

Materai
6000

HJ. HERNIYANTI, M.Pd. H. MUHAMMAD NOOR, M.Pd

NIP. 19670906 198803 2 007 NIP. 19620219 198403 1 005

*) Pejabat yang menyatakan:

- untuk Guru / kepsek dinyatakan oleh Kepala Sekolah dan diketahui oleh Pengawas.
- untuk Pengawas dinyatakan oleh Koordinator Pengawas dan diketahui oleh Kepala Dinas
.