SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI NORHAITI, S.Pd
NIP : 19640410 199009 2 001
NUPTK : 2742742646300012
No. Peserta : 11150802710194
NRG : 110271777115
Unit Kerja : SDN 3 TANJUNG

1. Bertanggungjawab sepenuhnya atas seluruh data individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) yang
tercantum dalam Lembar info PTK, serta bertanggungjawab atas kebenaran gaji pokok yang menjadi besaran
jumlah dana dalam penyaluran Dana Tunjangan Profesi Tahun Anggaran 2021. yang bersumber dari data
Dapodik sekolah.

2. Dengan ini menyatakan bahwa data/berkas yang disampaikan adalah benar, apabila ternyata di kemudian hari
terdapat data/berkas yang tidak benar dan menyebabkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia
mengembalikan kerugian tersebut ke Kas Negara/ Daerah.

3. Mengetahui dan menyadari bahwa jumlah tunjangan dibayarkan berdasarkan SKTP Kemendikbud sesuai
dengan Info GTK.

4. Membuat perangkat administrasi pembelajaran dan melaksanakannya, serta memiliki penilaian Kinerja
paling rendah “Baik”..

5 Adalah benar-benar melengkapi Administrasi Pembelajaran, dan mengajar linier dengan bidang studi
sertifikasi total beban kerja minimal 24 jam per minggu pada:

TRIWULAN II
Bulan April Bulan Mei Bulan Juni

SRI NORHAITI, S.Pd SRI NORHAITI, S.Pd SRI NORHAITI, S.Pd

NIP. 19640410 199009 2 001 NIP. 19640410 199009 2 001. NIP. 19640410 199009 2 001
Pada kolom bulan yang tidak ditandatangani terdapat absen 3 (tiga) hari berturut-turut atau kumulatif 5 (lima) hari
dalam satu bulan tersebut dengan keterangan mengunakan polpen meliputi:
 Bolos Tanpa Izin;  Hukuman Disiplin;
 Cuti Diluar Tanggungan Negara;  Lain-lain;
 Cuti Ibadah Haji ke Dua;  Sudah Meninggal bulan sebelumnya;
 Cuti Melahirkan Anak Ke 4 s/d Seterusnya;  Pensiun;
 Cuti Tugas Belajar;  Sakit / izin sakit
 Diklat Pra Jabatan;  Tidak Memenuhi Beban Kerja
 Diklat Tidak Terkait Profesi;

Pada kolom bulan yang ditandatangani tidak terdapat absen 3 (tiga) hari berturut-turut atau kumulatif 5 (lima) hari
dalam satu bulan tersebut kecuali tetap dibayar jika dibuktikan dengan surat keterangan cuti dari pejabat yang
berwenang kategori absen:

 Cuti Ibadah Haji Pertama Kali & Umrah saat  SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN
libur Akademik PENTING tidak lebih dari 1 (satu) bulan
 Cuti Sakit tidak lebih dari 14 (empat belas)
hari  Meninggal masih bulan tersebut

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjung, 01 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

SRI NORHAITI, S.Pd

NIP. 19640410 199009 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN
KECAMATAN TANJUNG
Jln.Jendral Basuki Rahmat- Kecamatan Tanjung –Kabupaten Tabalong

SURAT PERNYATAAN KELAYAKAN DIBAYAR TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN

KE DUATAHUN 2021
Nomor : B- /KWPTJG/800/07/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. FITRI ANSYARULLAH, S.Pd
NIP : 19670111 198608 1 002
Jabatan : Pengawas Sekolah Dasar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SRI NORHAITI, S.Pd
NIP : 19640410 199009 2 001
Golongan : IV / b
Unit Kerja : SDN 3 Tanjung

adalah benar-benar melengkapi Administrasi Kepala Sekolah linier dengan bidang studi sertifikasi total beban
kerja minimal 24 jam per minggu pada:
TRIWULAN II
Bulan April Bulan Mei Bulan Juni

H. FITRI ANSYARULLAH, S.Pd H. FITRI ANSYARULLAH, S.Pd H. FITRI ANSYARULLAH, S.Pd

NIP . 19670111 198608 1 002 NIP . 19670111 198608 1 002 NIP . 19670111 198608 1 002

Pada kolom bulan yang tidak ditandatangani terdapat absen 3 (tiga) hari berturut-turut atau kumulatif 5 (lima) hari
dalam satu bulan tersebut dengan keterangan mengunakan polpen meliputi:

 Bolos Tanpa Izin;  Hukuman Disiplin;

 Cuti Diluar Tanggungan Negara;  Lain-lain;
 Cuti Ibadah Haji ke Dua;  Sudah Meninggal bulan sebelumnya;
 Cuti Melahirkan anak ke 4 s/d seterusnya;  Pensiun;
 Cuti Tugas Belajar;  Sakit / izin sakit
 Diklat Pra Jabatan;  Tidak Memenuhi Beban Kerja
 Diklat Tidak Terkait Profesi;

Pada kolom bulan yang ditandatangani tidak terdapat absen 3 (tiga) hari berturut-turut atau kumulatif 5 (lima) hari
dalam satu bulan tersebut kecuali tetap dibayar jika dibuktikan dengan surat keterangan cuti dari pejabat yang
berwenang kategori absen:

 Cuti Ibadah Haji Pertama Kali & Umrah saat  SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN
Libur Akademik PENTING tidak lebih dari 1 (satu) bulan
 Cuti Sakit tidak lebih dari 14 (empat belas)
hari  Meninggal masih bulan tersebut

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Tanjung, 01 Juli 2021

Korwil Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

H. NAJIBUL KHAIRANI, S.Ag, M.Pd H. FITRI ANSYARULLAH, S.Pd

NIP . 19711010 199903 1 006 NIP . 19670111 198608 1 002