PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Perkantoran Bupati Konawe Utara Kel. Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pj. Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten Konawe
Utara, menyatakan bahwa :

Nama : RATNA EKA PRATIWI S.KM

Tempat/tanggal lahir : Otole, 06 September 1990
Pendidikan : Promosi Kesehatan
Jabatan : Promosi Kesehatan Non ASN
Unit Kerja : Puskesmas Lasolo
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

1. Telah bekerja sebagai Tenaga Promosi Kesehatan Non ASN sejak tahun 2019 sampai
dengan Tahun 2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Konawe Utara serta
melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Tenaga Promosi Kesehatan Non ASN sebagai berikut :
1) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 001 Tahun 2019 Tanggal 10
Januari 2019 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2019. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31 Desember 2019;
2) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 002 Tahun 2020 Tanggal
10 Januari 2020 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2020. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31 Desember 2020;
3) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 003 Tahun 2021 Tanggal 10
Januari 2021 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2021. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31 Desember 2021;
4) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 004 Tahun 2022 Tanggal 10
Januari 2022 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2022. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31 Desember 2022;
5) Dst,…..

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan disiplin serta

mempunyai integritas yang tinggi.
 Demikian, surat pernyataan tersebut dibuat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu,........................, Januari 2024

Pj. SEKRETARIS DAERAH,

SAFRUDDIN, S.Pd., M.Pd.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 197108172006041040
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Perkantoran Bupati Konawe Utara Kel. Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pj. Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten Konawe
Utara, menyatakan bahwa :
CONTOH FORMAT SURAT
Nama : ISNAWATI, S.IP PERNYATAAN BUKTI
Tempat/tanggal lahir : Meluhu, 7 November 1977 PENGALAMAN KERJA
Pendidikan : S-1 Ilmu Pemerintahan (TEKNIS)
Jabatan : Tenaga Administrasi
Unit Kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

1. Telah bekerja sebagai Tenaga Administrasi sejak Tahun 2009 sampai dengan Tahun
2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Konawe Utara serta melaksanakan tugas
secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Tenaga Administrasi sebagai berikut :

1) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 289 Tahun 2009 Tanggal 2 Januari
2009 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL) Kabupaten Konawe
Utara Tahun 2009. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2009;
2) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 924 Tahun 2010 Tanggal 2 Januari
2010 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL) Lingkup Badan
Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Konawe Utara Tahun 2010. Terhitung
melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2010;
3) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 388 Tahun 2011 Tanggal 2 Januari
2011 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL) Lingkup Badan
Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Konawe Utara Tahun 2011. Terhitung
melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2011;
4) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 123 Tahun 2012 Tanggal 2 Januari
2012 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL) Lingkup Badan
Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Konawe Utara Tahun 2012. Terhitung
melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2012; 5)
Dst,…..

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan disiplin serta

mempunyai integritas yang tinggi.
 Demikian, surat pernyataan tersebut dibuat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu,........................, Januari 2024

Pj. SEKRETARIS DAERAH,

SAFRUDDIN, S.Pd., M.Pd.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 197108172006041040
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pimpinan Unit Kerja/Pimpinan Eselon II/Pimpinan

Instansi menyatakan bahwa :

Nama : ARDIMIN RAMDAN AMIN, S.KM

Tempat/tanggal lahir : Kendari, 31 Desember 1995
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat CONTOH FORMAT SURAT
Jabatan : Tenaga Administrasi Kesehatan PERNYATAAN BUKTI
Unit Kerja : Puskesmas …… PENGALAMAN KERJA
(FORMASI KEBUTUHAN
Instansi : Pemerintah Kabupaten ………
UMUM)

1. Telah bekerja sebagai Tenaga Administrasi Kesehatan sejak tahun 2020 sampai
dengan Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
………..serta melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Tenaga Administrasi Kesehatan sebagai

berikut :
1) Surat Keputusan ………… Nomor …….. Tahun 2020 Tanggal …, Bulan
…. Tahun ….Tentang………………Tahun 2020. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal …… s.d ……… 2020;
2) Surat Keputusan ………… Nomor …….. Tahun 2021 Tanggal …, Bulan
…. Tahun ….Tentang………………Tahun 2021. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal …… s.d ……… 2021;
3) Surat Keputusan ………… Nomor …….. Tahun 2022 Tanggal …, Bulan
…. Tahun ….Tentang………………Tahun 2022. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal …… s.d ……… 2022;
4) Dst,…

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan disiplin serta

mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian, surat pernyataan tersebut dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………,......................, Januari 2024

Pimpinan Unit Kerja/Pimpinan Eselon II/

Pimpinan Instansi

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS
PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak Berkedudukan Sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Kabupaten Konawe Utara, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………, ….. Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

E-
METERAI
Rp. 10.000
…………………………….

(format diketik komputer)