SURAT PENYAMPAIAN KELENGAKAPAN BERKAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gede Putra Rahadi, AMK

NIP : 19860522201001 1 016

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja Induk : Dinas Kesehatan kabupaten Konawe Selatan,

Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyampaikan usulan pindah Instansi ke Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia beserta kelengkapan dokumen persyaratannya sebagai berikut:

No DOKUMEN Ada Tidak

1. Lembar Konfirmasi untuk mengikuti proses Pindah √

Antar lnstansi
Surat pernyataan dari instansi asal bahwa PNS yang √
bersangkutan tidak sedang dalam proses atau menjalani
hukuman disiplin dan/atau proses peradilan yang dibuat
oleh PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian
paling rendah menduduki jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama;
3. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar √
yang ditandatangani oleh PPK atau pejabat lain yang
menangani kepegawaian paling rendah menduduki
jabatan Pimpinan Tinggi Pratama;
4. Surat pernyataan tidak mempunyai tanggungan utang √
dengan lembaga keuangan/bank yang ditandatangani
Pejabat Pembayar Gaji;
5. Surat keterangan bebas temuan yang dikeluarkan oleh √
Unit Kerja instansi asal yang memiliki tugas dan fungsi
di bidang pembinaan dan pengawasan pelaksanaan
urusan pemerintahan;
6. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan tidak √
menuntut jabatan, rumah dinas dan kendaraan dinas, serta
sanggup ditempatkan/ ditugaskan di seluruh
wilayah Kementerian Hukum dan HAM;
7. Surat persetujuan pindah instansi dari instansi asal √
yang ditandatangani oleh PPK;
8. Surat permohonan pribadi secara tertulis disertai alasan √
9. Fotocopy keputusan penugasan/ penempatan √
suami/istri yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang
atau pimpinan perusahaan yang berwenang pada Instansi
tempat suami/istri bertugas/bekerja yang dilegalisir;

10. Surat keterangan sakit atas nama orang tua dari rumah sakit √
dan disertai dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga dan surat keterangan domisili dari tingkat
kelurahan;
11. Surat keterangan domisili orang tua dari tingkat Kelurahan, √
Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga atas nama
orang tua khusus bagi pemohon yang pindah
instansi dikarenakan mengurus orang tua yang sudah
udzur;
Salinan/fotocopy sah keputusan pengangkatan Calon √
12. Pegawai Negeri Sipil;

13. Salinan/ fotocopy sah keputusan pengangkatan PNS; √

14. Salinan/fotocopy sah keputusan pangkat terakhir; √

SalinanJ fotocopy sah keputusan pengangkatan jabatan √
15. terakhir;
Salinan/fotocopy sah Penilaian Kinerja PNS dalam 2 √
16. (dua) tahun terakhir bernilai baik;

17. Salinan/fotocopy sah kartu pegawai; √

18. Salinan/ fotocopy sah ijazah terakhir dan transkrip nilai; √

Pas foto berwarna dengan latar belakang merah ukuran √
19. 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;

20. Daftar Riwayat Hidup. √

Agustus, 2022

Gede Putra Rahadi, AMK

Nip: 198605222010016
 LEMBAR KONFIRMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Gede Putra Rahadi, AMK

NIP : 19860522201001 1 016
Jabatan : Perawat Mahir

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.1/IIIb

TMT Unit Kerja : 1 Januari 2010

Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Nomor Handphone : 0823 2472 2402

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan proses pindah
instansi ke Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia tahun anggaran 2022

Agustus 2022

Gede Putra Rahadi, AMK

Nip: 198605222010016
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Poros Andoolo – Kendari, Kompleks Perkantoran Pemda Konsel

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

l . Nama : Eko Hasri Vebriyanto
2. NIP : 198502212014061001
3. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.1/IId
4. Jabatan : Bendahara Gaji
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Nama : Gede Putra Rahadi, AMK
2. NIP : 198605222010011016
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.1/ IIIb
4. Jabatan : Perawat Mahir
S. Unit Kerja : Puskesmas Mowila
6. lnstansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

Bahwa benar pegawai tersebut tidak sedang dalam sangkutan hutang piutang dengan
pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Agustus 2022

Eko Hasri Vebriyanto

NIP: 198502212014061001
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOWILA
Alamat: Jalan Poros Mowila - Sabulakoa No.3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Gede Putra Rahadi, AMK

2. NIP : 198605222010011016
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.1/ IIIb
4. Jabatan : Perawat Mahir
S. Unit Kerja : Puskesmas Mowila
6. lnstansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

Menyatakan bahwa tidak akan menuntut jabatan, rumah dinas dan kendaraan
dinas serta bersedia ditempatkan/ ditugaskan di seluruh wilayah kerja
Kementerian Hukum dan HAM sesuai dengan kebutuhan (formasi) yang tersedia.
Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan diatas, dan tidak melaksanakan
tugas sebagaimana yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan ditandatangani
di atas materai untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Agustus 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mowila Yang membuat Pernyataan,

Binsar SKM, M.Kes

Gede Putra Rahadi, AMK
Nip: 198102162006041009
NIP:19860522201001101
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Poros Andoolo – Kendari, Kompleks Perkantoran Pemda Konsel

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Boni Lambang Pramana, M.Kes
2. Nip : 197706192006041015
3. Jabatan : Kepala dinas Kesehatan
Dengan ini menerangkan dan memberikan persetujuan kepada pegawai di bawah ini:
1. Nama : Gede Putra Rahadi, AMK
2. NIP : 198605222010011016
3. Tempat Tanggal Lahir : Bali, 22 Mei 1986
4. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.1/ IIIb
5. Jabatan : Perawat Mahir
6. Unit Kerja : Puskesmas Mowila
7. lnstansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

Untuk mengikuti tahapan seleksi Pindah Instansi dari dinas kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
ke Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Tahun Anggaran 2022. Selanjutnya
sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi sebagai berikut:
1. Surat permohonan pribadi dari Pegawai tersebut diatas secara tertulis
disertai alasan beserta lampiran yang terdiri dari:
a) Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi
b) Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan Berat
c) Surat keterangan tidak sedang mengikuti pendidikan atau Tugas belajar
d) Surat keterangan tidak mempunyai tanggungan utang
e) Surat keterangan Bebas Temuan
f) Surat Pernyataan bermaterai
g) Foto Copy sah Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
h) Foto Copy sah Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
i) Foto Copy sah SK Pangkat Terakhir
j) Foto Copy sah SK Jabatan Terakhir
k) Salinan/Fotocopy sah Penilaian Kinerja PNS dalam 2 tahun terakhir bernilai baik;
l) Salinan/ fotocopy sah ijazah terakhir dan transkrip nilai;
m) Pas foto berwarna latar merah ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;
n) Foto Copy sah Kartu Pegawai Negeri Sipil
o) Daftar Riwayat Hidup

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Konawe Selatan

dr. Boni Lambang Pramana, M.Kes

NIP:197706192006041015