SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Razali
NIP : 19720628 199303 1 001
Jabatan*) : Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lampaseh
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa saudara/saudari :
A. IDENTITAS PESERTA
1. Nama : Raden Debby Yelastari
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1171044212870001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 02 Desember 1987
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Agama : Islam
7. HP : 085260875297
8. Tinggi Badan : 155 cm
9. Berat Badan : 65 kg
10. Email : rd_debby@yahoo.co.id
11. NPWP : 15.821.087.2-101.000
12. Alamat Domisili : Jl Ajuen Jeumpet Lr.Akasia Kec Darul Imarah
13. Provinsi : Aceh
14. Kabupaten/Kota : Aceh Besar
15. Kode Pos : 23352
16. Nama Jabatan Tenaga Non PNS : Dokter Umum Non PNS
17. TMT SK Pertama : 1 Agustus 2018
18. No. SK Pertama : Peg.800/SPK/3537/2018
19. TMT SK Terakhir : 02 Januari 2019
20. No. SK Terakhir : Peg.800/SPK/107/2019
21. Besaran Gaji Terakhir : Rp. 2.000.000

B. PENDIDIKAN
a. Jenjang Pendidikan pada saat Pengakatan : S-1 Profesi Dokter Umum
sebagai tenaga Non PNS
- Nama Fakultas/Sekolah : Universitas Syiah Kuala
- Tanggal Lulus : 8 Januari 2014
- Nomor Ijazah : 3522.7/2052/FK/2014
- Nilai IPK : 2,95
- Nilai Rata-Rata STTB/Ijazah :-
 b. Sejak diangkat sebagai Tenaga Non PNS mulai tanggal 1 Agustus 2018 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
c. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Non PNS telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi sehingga dapat diperpanjang tugasnya untuk Tahun Anggaran
2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.

Disahkan Banda Aceh, 9 Januari 2020

Kebenarannya Oleh, Yang membuat pernyataan,
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh

( dr. Quratul Aini ) ( Razali, SKM,MPH )

NIP. 19630527 199603 2 001 NIP. 19720628 199303 1 001