Kab/Kota : KAB.

INDRAGIRI
Kategori : PPIH Provinsi : RIAU
HILIR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT dengan
kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1404201605920001
Nama : SYAHRUDIN HASBULLAH YAHYA
Tempat Lahir : KUALA MUDA
Tanggal Lahir : 16-05-1992
Status : MENIKAH
Alamat : JL.PU KOTABARU SEBERIDA
Kode Pos 29274
No. HP 085365092249
Email : saha_syahrudin@yahoo.co.id
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. INDRAGIRI HILIR

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 086/NERS/STIKES-T.MHRT/2016
Jurusan : NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 07-11-2016

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 EMERGENCY NURSING : 2017/ 25256/H/M/203030105/VI/2017

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : HONORER
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 800/KK-I/2021/76
Masa Kerja Pegawai : 5 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
 Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KOTABARU
Bagian : IGD / UGD
Sebagai : PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
Mulai Tugas : 04-01-2017
JL.AHMAD YANI DESA KOTABARU
Alamat Unit Kerja : SEBERIDA KEC.KERITANG KAB
INDRAGIRI HILIR
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. INDRAGIRI HILIR

Mengetahui, Kotabaru 21 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

RAHMI ARDIANTO, S.K.M

INDRASURI,SKM.M.K.L NIP / NRP :19830202 200501 1 004
NIP/NRP:1969010919880912001

Pemohon

SYAHRUDINHASBULLAH YAHYA
NIP / NRP : 800/KK-I/2021/76
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTABARU
Jl. Ahmad yanikotabaruseberidakec.keritangkodepos 29274 email :pskmkotabaru@gmail.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: 800/PKM-KB/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARDIANTO, S.K.M
NIP/NRP : 19830202 200501 1 004
Jabatan : PLT KEPALA UPT PUSKESMAS KOTABARU
Instansi : UPT PUSKESMAS KOTABARU
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SYAHRUDIN HASBULLAH YAHYA
Nomor Registrasi 1444202300029260
NIP/NRP : 800/KK-I/2021/76
Jabatan : PERAWAT UGD
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KOTABARU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

RAHMI INDRASURI,SKM.M.K.L ARDIANTO, S.K.M

NIP / NRP : 19690109 198809 2 NIP / NRP : 19830202 200501 1 004
001
Pemohon

SYAHRUDIN HASBULLAH YAHYA

NIP / NRP : 800/KK-I/2021/76
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTABARU
Jl. Ahmad yanikotabaruseberidakec.keritangkodepos 29274 email :pskmkotabaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 800/PKM-KB/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARDIANTO, S.K.M
NIP/NRP : 19830202 200501 1 004
Jabatan : PLT KEPALA UPT PUSKESMAS KOTABARU
Instansi : UPT PUSKESMAS KOTABARU
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SYAHRUDIN HASBULLAH YAHYA
Nomor Registrasi 1444202300029260
NIP/NRP : 800/KK-I/2021/76
Jabatan : PERAWAT UGD
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KOTABARU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPT PUSKESMAS KOTABARU
terhitung tanggal 04 Januari 2017 s.d hari ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai perawat UGD.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kotabaru, 21 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

RAHMI INDRASURI,SKM.M..K.L ARDIANTO, S.K.M

NIP / NRP : 19690109 198809 2 001 NIP / NRP : 19830202 200501 1 004

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SYAHRUDIN HASBULLAH YAHYA
Nomor Registrasi 1444202300029260
NIP/NRP : 800/KK-I/2021/76
Jabatan : PERAWAT UPT PUSKESMAS KOTABARU
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KOTABARU
Jenis Tenaga : PERAWAT UGD

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Kotabaru, 21 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Ns. SYAHRUDIN, S.Kep

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : 800/KK-I/2021/76