Kategori : PPIH Provinsi : ACEH Kab/Kota : KAB.

PIDIE

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1443 H / 2022 M sebagai : PPIH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 1107162904830001
Nama : AFRIZAL ABDULLAH WAHAB
Tempat Lahir : LAMPEUDEU BAROH
Tanggal Lahir : 29-04-1983
Status : MENIKAH
GAMPONG LAMPEUDEU BAROH
Alamat : KECAMATAN PIDIE.KABUPATEN PIDIE.
PROVINSI ACEH
Kode Pos : 24151
No. HP : 085277615048
Email : afrizalafrizal077@gmail.com
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : KAB. PIDIE

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 002/2004
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-04-2005

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2018 / 40726/H/M/203030105/VIII/2018

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 03.003.83.2008
Masa Kerja Pegawai : 7 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK/RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RSU MUFID SIGLI
Bagian : IGD
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 13-01-2014
JLN. PROF. A. MAJID IBRAHIM. NO.62-66.
Alamat Unit Kerja :
SIGLI- ACEH
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : KAB. PIDIE

Mengetahui, Sigli, 19 Oktober 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Direktur RSU Mufid Sigli

dr. Teuku Rizka Saputra. Ns. Yuniar, S.Kep

NIP / NRP : . 02.019.88.2019
NIP / NRP : 03.078.94.2018

Pemohon

AFRIZAL ABDULLAH WAHAB

NIP / NRP : 03.003.83.2008
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Yuniar, S.Kep
NIP/NRP : 03.078.94.2018
Jabatan : Kasubid Keperawatan
Instansi : RSU MUFID SIGLI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : AFRIZAL ABDULLAH WAHAB
Nomor Registrasi : 1443202200011682
NIP/NRP : 03.003.83.2008
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSU MUFID SIGLI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Direktur RSU Mufid Sigli

dr. Teuku Rizka Saputra Ns. Yuniar, S.Kep

NIP/NRP. 02.019.88.2019
NIP/NRP 03.078.94.2018

Pemohon

AFRIZAL ABDULLAH WAHAB

NIP / NRP : 03.003.83.2008
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Yuniar, S.Kep
NIP/NRP : 03.078.94.2018
Jabatan : Kasubid Keperawatan
Instansi : RSU MUFID SIGLI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : AFRIZAL ABDULLAH WAHAB
Nomor Registrasi : 1443202200011682
NIP/NRP : 03.003.83.2008
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSU MUFID SIGLI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSU MUFID SIGLI terhitung
tanggal 13 Januari 2014 s.d Saat Ini memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
PERAWAT.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sigli, 19 Oktober 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Direktur RSU Mufid Sigli

dr. Teuku Rizka Saputra Ns. Yuniar, S.Kep

NIP / NRP : 02.019.88.2019 NIP /NRP.03.078.94.2018
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AFRIZAL ABDULLAH WAHAB
Nomor Registrasi : 1443202200011682
NIP/NRP : 03.003.83.2008
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSU MUFID SIGLI

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Sigli, 19 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

AFRIZAL ABDULLAH WAHAB, AMK

NIP / NRP : 03.003.83.2008