PEMERINTAH KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Jl. Ibrahim Adjie No. 88 Bandung Telp. 022 - 7208355

Bandung, 25 Januari 2018

SURAT PENGAJUAN PERPANJANGAN PAJAK KENDARAAN BERMOTOR
NOMOR :445.5 /20/UPTIBRA/I/2018

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Anna Mariana
NIP : 196408142006042003
Jabatan : PengurusInventarisbarang

Denganinimengajukanpermohonanperpanjangan STNK denganrinciansebagaiberikut:

1. Nomorregistrasi : D 8924 B
2. Nama Pemilik : Dinaskesehatankota Bandung
3. Alamat : JlSupratman no 73 Bandung
4. Merk/type : Toyota kijang grand long KF 80
5. Jenis model : minibus
6. Tahunpembuatan : 2003
7. Warna kb : putih
8. Isi silinder : 1781 cc
9. Nomorrangka : MHF11KF8030087067
10. Nomormesin : 7K0671213
11. No BPKB : C.7111348-H
12. Bahan Bakar : bensin
13. Warna TNKB : merah
14. Kepemilikanke : 1 : 0,50
15. Kode NJKB : C01445153
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

Pemohon, Mengetahui,
PengurusInventarisbarang Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie

Anna Mariana dr. S. NurhasijatiNingsih

NIP 196408142006042003 NIP 19681120 199903 2 004

Bandung, 01 Februari 2018

Nomor : / -UPTIBRA Kepada Yth,

Lampiran : Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Pembantu Pengurus Barang Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Jl. Ibrahim Adjie No. 88 Bandung Telp. 022 - 7208355

Di
BANDUNG

Bersama ini kami sampaikan usulan pembantu pengurus barang Puskesmas Ibrahim Adjie :

NO NAMA/ NIP PANGKAT/GOL UNIT KERJA

1 Anna Mariana UPT Puskesmas Ibrahim Adjie
NIP 196408142006042003
2 Pitri, Amd.Kep Puskesmas Gumuruh
NIP 198702182011012004
3 Yuliantini Puskesmas Ahmad Yani
NIP 196307301985032011

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .

Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie

dr. S. NurhasijatiNingsih
NIP 19681120 199903 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Jl. Ibrahim Adjie No. 88 Bandung Telp. 022 - 7208355

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 031/ /UPT-IBRA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr S Nurhasijati Ningsih
NIP : 19681120 199903 2 004
Pangkat/ Gol : IVA/ Pembina Utama
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie
UPT Puskesmas Ibrahim Adjie Bandung
Dinas Kesehatan Kota Bandung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah dan bangunan :

Nama : Tanah Bangunan Puskesmas
Luas : 2056 m²
Letak/Alamat : Jl. Ibrahim Adjie no 88 Bandung
Jumlah lantai : 2 lantai
Tahun perolehan : 1972

Adalah benar, merupakan bangunan yang dipergunakan untuk pelayanan kesehatan (puskesmas), dimana
sertifikat tanah dan bangunan nya masih dalam proses.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 19 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie

dr. S Nurhasijati Ningsih

NIP. 19681120 199903 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Jl. Ibrahim Adjie No. 88 Bandung Telp. 022 - 7208355