PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

NomoBERITA ACARA PEMBAYARAN.

Nomor : 000.027/ 3125 / IV /201
Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh Lima bulan April tahun Dua ribu Tujuh belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :S A H W A N
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Alamat : Jl.DR.F.L.Tobing No: 10 Padangsidimpuan.
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ABDUL HAYAT HARAHAP

Jabatan : Kepala Cabang : PT.MILLENNIUM PHARMACON
: INTERNATIONAL
Alamat : Jl.Bawang No: 8 – 13 Kel.Petisah Hulu Kec.Medan Baru.
Bank : Bank CIMB NIAGA CABANG JUANDA MEDAN
No.Rek A/c : 800016120100
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.

3. Berdasarkan :
Nomor dan Tanggal DPA: No:903 / 35 / DPA / 2017.
: Tanggal: 27 Februari 2017.
Nomor dan Tgk Kontrak : No: 000.027/ 1775 /III/2017, 01 Maret 2017.-
Nilai Kontrak : Rp: 12.599.994,-
Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan
[ Obat-obatan,BHP,Alkes,Alat Medis Habis Pakai,02,
Regencia,BHAP Donor Darah ]
Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 000.027/3125/IV/2017,tanggal, 21 April
2017 dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai : 100%.

4. Sesuai dengan Surat Pesanan untuk melaksanakan pekerjaan : Belanja :Bahan Obat-
Obatan,BHP Alkes,Alat Medis Habis Pakai,O2,Regencia,BHP Donor Darah ] pada
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan ,Maka PIHAK KEDUA
BERHAK menerima pembayaran : 100 %.

5. Situasi Anggaran :

Terbilang: [Dua Belas Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus
Sembilan Puluh Empat
6. Rincian Pembayaran :
Atas dasar Situasi Anggaran tersebut diatas kepada penyedia jasa dapat dibayar dengan
Rincian sebagai berikut

Angsuran ke : I ( 100% ) = 100% x 12.599.994,- ... = Rp: 12.599.994,-

---------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah Angsuran yang dibayarkan ............................ = Rp: 12.599.994,-

Terbilang : [ Dua Belas Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah ]

7. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran ytersebut diatas, dan dibayarkan
ke rekening : PT.MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL Tbk, Rek:
800016120100
Pada Bank CIMB NIAGA Cabang Juanda Medan.

8. Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. MILLENNIUM PHARMACON PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
INTERNATIONAL RSUD KOTA PADANGSIDIMPUAN

ABDUL HAYAT HARAHAP S A H W A N

Kepala Cabang NIP: 19601022.198303 1 007.
Untuk :

Survey Domisili / Alamat Penyedia pada kegiatan, e-lelang umum Belanja Gedung dan
Bangunan, sesuai Surat Perintah ULP Kota Padangsidimpuan Nomor : 027/48/POKJA-RSUD/2017
tanggal 19 Juni 2017 yang dilaksanakan pada tanggal 20 s/d 23 Juni 2017 di Medan.

Setelah melaksanakan Tugas agar dibuat laporan secara tertulis kepada Direktur RSUD Kota
Padangsidimpuan.

Demikian Surat Perintah ini diperbuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Padangsidimpuan
Pada tanggal 19 Juni 2017
DIREKTUR RSUD KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. H. AMINUDDIN
 PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600103 198712 1 001

SURAT PERINTAH
NOMOR : 000. 094 / 4766 / VI / 2017

Nama : dr. H. AMINUDDIN

NIP : 19600103 198712 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Kota Padangsidimpuan

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. N a m a : TIMBUL HARAHAP, SH
NIP : 19600727 198303 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Ketua Pokja ULP Kota Padangsidimpuan

2. Nama : ABDUL RAHMAN NST, ST

NIP : 19820101 201001 1 040
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Sekretaris Pokja ULP Kota Padangsidimpuan

3. Nama : DEDI SULAIMAN HSB, SH

NIP : 19811010 200801 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Anggota ULP Kota Padangsidimpuan
4. Nama : NEFRI SAMSURI, SE
NIP : 19711014 199803 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Anggota ULP Kota Padangsidimpuan

5. Nama : ENNI RAMA RISKI, SKM

NIP : 19790822 200212 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Anggota ULP Kota Padangsidimpuan

6. Nama :SA HWAN

NIP : 19620222 198303 1 007
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)