DATA - DATA PERUSAHAAN

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Band
A. PAKET Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec
: Ujung Padang

B. NAMA PERUSAHAAN : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

C. ALAMAT KANTOR :
Pusat JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
Cabang -
Cabang Pembantu -

D. NO. TELEPON/HP : 061-7360176

E. Direktur : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Direktur :
Direktur :
Komisaris : IVANNY DWI KARTIKA SIMANUNGKALIT,SPD

F. E-mail : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

G. TGL Medan,20/01/2014

H. SUJK : 1.137249.1275.1.3.00249/K/BR/0045/0426/4.1/07/2013
Tanggal 22-Jul-13
Pemerintah Kota Medan
Tanggal 7/16/2016

I. Akte Pendirian CV
Nomor Akta : 5
Tanggal : 28-Jul-04
Nama Notaris : IHDINA NIDA MARBUN,SH

J. Akta Perubahan & Pendirian PT

Nomor Akta : -
Tanggal : -
Nama Notaris : -

K. Akte Perubahan terakhir

Nomor Akta : 127
Tanggal : 14-Apr-08
Nama Notaris : BINSAR SIMANJUNTAK,SH

L. NPWP 21.000.933.8-122.000
M. Dinas : TARUKIM KABUPATEN SIMALUNGUN

N. Kepada : POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (

DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2014

O. di- :

P. Nomor : /KA/VIII/20/01/2014
TA PERUSAHAAN
an Jalan Lingkungan Kec. Gunung
ng Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.

ONSULTANT

UNG NO.69-A MEDAN

Alamat :JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Alamat :
Alamat :
SIMANUNGKALIT,SPD Alamat :JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

t@yahoo.com

/BR/0045/0426/4.1/07/2013
KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA
KABUPATEN SIMALUNGUN
O.69-A MEDAN

O.69-A MEDAN
A. Data Administrasi
I. Umum

Nama Perusahaan : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Status Perusahaan : x

Alamat Perusahaan
Cabang : -
Cabang Pembantu : -
No.Telpon/HP : 061-7360176
No. Fax : 061-7360176
E-mail : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Alamat Kantor Pusat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telpon : -
No. Fax : -
E-mail : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

B. Ijin Usaha

No. SUJK : 1.137249.1275.1.3.00249/K/BR/0045/0426/4.1/0

Masa berlaku ijin usaha : 7/16/2016
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Medan

2 Bank Perusahaan : BANK SUMUT CABANG UTAMA MEDAN

Nomor AC : -
Menjadi Sejak : 2005

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte Pendirian CV
a. Nomor Akta : 5
b. Tanggal : 28-Jul-04
c. Nama Notaris : IHDINA NIDA MARBUN,SH
2 Akta Perubahan & Pendirian PT
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
3 Akte Perubahan terakhir
a. Nomor Akta : 46
b. Tanggal : 8-Sep-11
c. Nama Notaris : -
D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris ( Untuk PT)

No. Nama No. KTP

1 IVANNY DWI KARTIKA SIMANUNGKALIT,SPD 1271044203830003

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP

1 IVANNY DWI KARTIKA SIMANUNGKALIT,SPD 1271044203830003

3 DIMPOS TP PAKPAHAN,ST 1271040806780003

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP

1 IVANNY DWI KARTIKA SIMANUNGKALIT,SPD 1271044203830003

2 DIMPOS TP PAKPAHAN,ST 1271044203830003

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan terakhir Nomor/Tanggal

ANT

Pusat Cabang

oo.com

.69-A MEDAN

oo.com

045/0426/4.1/07/2013

A MEDAN
 Jabatan Dalam Perusahaan

Komisaris

Jabatan Dalam Perusahaan

Komisaris

Direktur

Jabatan Persentase

Komisaris 50%

Direktur 50%

: 21.000.933.8-122.000

: Ada terlampir

: Ada terlampir
 CV.KARYA ARSINDO CONSULTAN
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CABANG MEDAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan, sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh :

POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA

DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

TAHUN ANGGARAN 2014

,maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket:

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
A ARSINDO CONSULTANT
NTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

FORMULIR 1.a
URAT PERNYATAAN MINAT
IKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN

katan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

tang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
dar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang

LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA

unung
c. Bandar
as, Kec.
 FORMULIR 1.c

PENGADAAN JASA KONSULTAN

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Notaris, No:
127 BINSAR SIMANJUNTAK,SH Tanggal 14-Apr-08
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalamhitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

 CV.KARYA ARSINDO CONSUL
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDA
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CABANG MEDAN

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/POLRI

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama: CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No.Tlp/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan, sebenarnya bahwa :

1 Pimpinan/Penanggung Jawab dan Pemilik Perusahaan tidak berstatus
PNS,Pegawai BUMD,Pegawai Bank Pemerintah/Swasta,POLRI,TNI
2 Perusahaan tidak Dalam Pailit
3 Tidak Bertentangan dengan tugasnya
4 Memenuhi/Mematuhi Keterikatan Kode etik usaha jasa Konstruksi

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
O CONSULTANT
NO.69-A MEDAN
ABANG MEDAN

S/POLRI
KONSULTAN

n Kec. Gunung
ar, Kec. Bandar
r Maligas, Kec.

LRI,TNI

ruksi
 CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CABANG MEDAN

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami sampaikan dalam dokumen kualifikasi berikan adalah benar

2.
Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar,maka k
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan d
Registrasi Perusahaan dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT
DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
ARSINDO CONSULTANT
NG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
BANK ACEH CABANG MEDAN

AT PERNYATAAN
NARAN DOKUMEN

alam dokumen kualifikasi berikan adalah benar

okumen-dokumen yang kami berikan tidak benar,maka kami

an pada daftar hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dar Daftar
ntut dimuka pengadilan.

h kesadaran dan rasa tanggung jawab

CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
 CV.KARYA ARSINDO CONSUL
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDA
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CABANG

SURAT PERNYATAAN
(MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SAKSI A
DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Sehubungan dengan Pengadaan Jasa Konsultan,

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang

di Kantor SKPD/Dinas,

POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA

DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2014

kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut diatas memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam
di suatu instansi

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar/palsu.maka kami bersedia sdituntut di Pengadilan Negeri,dikenakan sanksi
dan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List),Serta Panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
O CONSULTANT
G NO.69-A MEDAN
BANK ACEH CABANG MEDAN

M DAFTAR SAKSI ATAU

NSI)

ANG/JASA

anksi atau daftar hitam

 CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CABANG MEDAN

SURAT PERNYATAAN
(TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,TIDAK BANGKRUT,
KEGIATAN USAHANYATIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Sehubungan dengan Pengadaan Jasa Konsultan,

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung
Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang

kami menyatakan dengan sesungguhnnya bahwa :

1. Perusahaan dan penanggung jawab perusahaan sepeti tersebut diatas saat ini tidak
dalam pengawasan pengadilan,Tidak Bangkrut,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan
/atau tidak sedang menjalani saksi pidana.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar/palsu.maka kami bersedia sdituntut di Pengadilan Negeri,dikenakan sanksi
dan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List),Serta Panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
ONSULTANT
NO.69-A MEDAN
CEH CABANG MEDAN

ANGKRUT,
DAK SEDANG

as saat ini tidak

k sedang dihentikan dan
berikan ternyata
kenakan sanksi

uh tanggung jawab.
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2013

AKTIVA PASIVA

I. AKTIVA LANCAR IV. KEWAJIBAN & EKUITAS

1. Kas & Setara kas Rp. 100,000,000.00 1. Hutang Usaha Rp. -
2. Piutang Usaha Rp. - 2. Hutang biaya Rp. -
3. Piutang Pegawai Rp. - 3. Hutang Pajak Rp. -
4. Piutang lain-Lain Rp. - Jumlah ............... (d) Rp. -
5. Persediaan Material Rp. -
6. Biaya Dibayar dimuka Rp. -
7. Pajak dibayar dimuka Rp. -
Jumlah .................... (a) Rp. 100,000,000.00

II. AKTIVA TIDAK LANCAR V. HUTANG JANGKA PANJANG (e)

1. Harga Perolehan Rp. 12,000,000.00
2. Akk Penyusutan Rp. - VI. EKUITAS
Rp. 12,000,000.00 1. Modal Disetor Rp. 112,000,000.00
Jumlah .................... (b) Rp. 112,000,000.00 2. Laba(Rugi) di tahan Rp. -
3. Laba (Rugi) Tahun Berjalan Rp. -
Jumlah ............... (f) Rp. 112,000,000.00

VII. KEKAYAN BERSIH

( a+b+c ) - ( d+e+f) Rp. 100,000,000.00

JUMLAH Rp. 112,000,000.00 JUMLAH Rp. 112,000,000.00

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
 CV.KARYA ARSINDO CONSULTA
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDA
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CA

SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

1. DATA KONTRAK
Nama Perusahaan : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT
Kualifikasi : GRED 2/Kecil
Kekayaan Bersih : 112,000,000.00
Proyek Sedang dilaksanakan : -

No Nama Proyek Nilai Pekerjaan Rencana Selesai Nilai (Rp)

- NIHIL NIHIL

2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FL, FP DAN KP

KUALITAS FAKTOR FL FAKTOR FP

Greed 2 0.3 5
Gred 3,4 0.3 6
MENENGAH 0.6 7
BESAR 0.8 8

3. KEMAMPUAN NYATA
3.1. Perhitungan Modal Kerja (MK)
MK = FL X KB
= 0.6 X 112,000,000 = Rp.
FL = Faktor Likuditas KB = Kekayaan Bersih

3.2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)

KK = FP X MK
= 5 X 67,200,000 = Rp.
FP = Faktor Perputaran Moda MK = Modal Kerja

3.3. Penetapan Untuk Kemampuan Dasar (KD)

KD = 1,5 X NPT (Untuk Jasa Konsultasi)
KD = 3 x NPT (Untuk Jasa Pemborongan)
KD = 3 x NPT (Untuk Jasa Pemasokan Barang dan Jasa Lainnya)
= 36,600,000.00 X 3 = Rp.
NPT = Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 5 tahu

3.4. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = KK - (NK-prestasi)
NK=Nilai kontrak dlm pelaksanaan - nilai pekerjaan
336,000,000 - yang sdh dilaksanakan = Rp.

3.5. Sisa Kemampuan Paket (SKP) =

SKP = KP - (Jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar kami bersedia u
pengadilan

CV.KARYA ARSINDO
RYA ARSINDO CONSULTANT
ENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
BANK ACEH CABANG MEDAN

SA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Nilai (Rp) Keterangan

NIHIL

KP
3
3
5
8 Atau 1,2 N

67,200,000

336,000,000

109,800,000.00
engalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir

336,000,000.00

eterangan-keterangan yang tidak benar kami bersedia untuk dituntut di depan

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT
DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
 PENGALAMAN PEKER
H. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/Sub
No. Lokasi
Nama Paket Bidang
Pekerjaan Pekerjaan
1 2 3 4

1. Perencanaan Pembangunan Gedung kantor KPP Medan Binjai Perencanaan Binjai

2 Perencanaan Interior Gedung Kantor KPP Medan II Perencanaan Medan

3 Perencanaan Interior Gedung Kantor KPP Medan Kota Perencanaan Medan

4 Perencanaan Interior Gedung Kantor KPP Medan Belawan Pengawasan Medan

5 Perencanaan Interior Gedung Kanwil DJP Wilayah Sumatera Utara Pengawasan Medan

6 Pengawasan Interor Gedung Kantor KPP Medan II Pengawasan Medan

7 Pengawasan Interior Gedung Kanwil DJP Wilayah Sumatera utara Pengawasan Medan

8 Pengawasan Interior Gedung Kantor KPP Medan Kota Pengawasan Medan

9 Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor Karantina Tumbuhan Pengawasan Medan

Belawan
10 Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor Karantina Hewan Belawan Pengawasan Medan

11 Pengawasan Penggantian Keramik Lantai I gedung Pusat Pasar Medan Pengawasan Medan

12 Pengawasan Penggantian Keramik Pasar Pagi III Lantai I Pasar Pengawasan Medan
Petisah Medan

13 Pengawasan Pekerjaan Drainase Taman Pusat Pasar Medan Pengawasan Medan

14 Pengawasan Peninggian Lantai dan saluran Pasar Paus Belawan Pengawasan Medan

15 Pengawasan Pergantian Plafond Gedung kantor Sekretariat Pasar Pengawasan Medan

Petisah Medan

16 Pengawasan pergantian dan Pengecatan Gedung Kantor Sekretariat Pengawasan Medan

Pasar Petisah Medan

17 Pengawasan Pengecatan Kantor Sekretariat Pasar Petisah Medan Pengawasan Medan

18 Pengawasan Paket II Jalan Wilayah Kecamatan Pangururan Pengawasan Pangururan

19 Pengawasan Paket VI Jalan Wilayah Kecamatan Palipi Pengawasan Pangururan

20 Pengawasan Paket IV Jalan Wilayah Kecamatan Nainggolan Pengawasan Pangururan

21 Pengawasan Paket I Jalan Wilayah Kecamatan Nainggolan Pengawasan Pangururan

 PENGALAMAN PEKERJAAN

Pemberi Tugas / Kontrak

Pengguna Jasa
Nama Alamat/ Nomor/
Telepon Tanggal
5 6 7

Departemen Keuangan RI,KPP Medan Binjai Jl.Soekarno Hatta No.24 Binjai KU.08.11-CL/PKP-PLP-SU/70/2007,11 April 2007
Provinsi Sumatera Utara

Departemen Keuangan RI,KPP Medan II Jl.Diponegoro No.24 Medan KU.08/SNVT P2-SU/83/2006

Provinsi Sumatera Utara

Departemen Keuangan RI,KPP Medan Kota Jl.Diponegoro No.24 Medan KU.08.08/P2PSU/!!/2004

Provinsi Sumatera Utara 23-Jul-04

Departemen Keuangan RI,KPP Medan Belawan JL.Medan Belawan KM.23 Medan 21/SP/TI.SV/DM/2010
Provinsi Sumatera Utara 01 Pebruari 2010

Departemen Keuangan RI,Kanwil DJP Wilayah Sumbagut Jl.Diponegoro No.24 Medan W1 Mil B/254/VI/2009
Provinsi Sumatera Utara 10-Jun-09

Departemen Keuangan RI,KPP Medan II Jl.Diponegoro No.24 Medan 050/3129/PPTK/2007

Provinsi Sumatera Utara 12-Sep-07

Departemen Keuangan RI,Kanwil DJP Wilayah Sumbagut Jl.Diponegoro No.24 Medan 487/SJ.6-18/IX/2007
Provinsi Sumatera Utara 19-Sep-07

Departemen Keuangan RI,KPP Medan Kota Jl.Diponegoro No.24 Medan KU.103/BM/-/VIII/BW.1-07

Provinsi Sumatera Utara 14-Aug-07

Departemen Pertanian RI,Balai Besar Karantina Tumbuhan Belawan Jl.Sulawesi II Belawan 3518/BPFK-Mdn/VIII/2006
Medan Medan
Departemen Pertanian,Balai Karantina Hewan Belawan Jl.Pelabuhan Ukung baru Belawan 050/3343/DISDIK-SEK/2010,14 September 2010

PD Pasar Kota Medan Pusat Pasar Medan 050/1944/DISDIK-SEK/2010, 25 Mei 2010

PD Pasar Kota Medan Pasar Petisah 050/3484/DISDIK-SEK/2009,31 Agustus 2009

PD Pasar Kota Medan Pusat Pasar Medan 050/2978/PSR-SEK/2009

PD Pasar Kota Medan Belawan 050/3007/PSR-TU/2008,08 Agustus 2008

PD Pasar Kota Medan Pasar Petisah 600/12.a/pk/pup/BB/2008,14 April 2008

PD Pasar Kota Medan Pasar Petisah 050/1103/DKBUD-TU/2008,09 April 2008

PD Pasar Kota Medan Pasar Petisah 04/PDN/PPTK/PSR/REN/IV/2007,15 April 2008

Pemkab Samosir Jl.Simanindo Desa Sianting-anting SP-02/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

Pemkab Samosir Jl.Simanindo Desa Sianting-anting SP-12/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

Pemkab Samosir Jl.Simanindo Desa Sianting-anting SP-08/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

Pemkab Samosir Jl.Simanindo Desa Sianting-anting SP-23/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

 Tanggal Selesai
Menurut
Nilai Kontrak BA. Serah
Kontak (Rp) Terima
8 9 10

Rp 84,500,000 5/25/2007 25-May-07

Rp 147,615,000 12/25/2006 22-Dec-06

Rp 66,398,000 20-Nov-04 20-Nov-04

Rp 244,200,000 30-Jul-10 7/30/2010

Rp 131,750,000 Oktoberr 2009 0kt09

Rp 74,950,000 10-Dec-07 10-Dec-07

Rp 64,600,000 18-Dec-07 18-Dec-07

Rp 38,390,000 15-Dec-07 15-Aug-07

Rp 36,600,000 21-Dec-06 21 Desenber 2006

Rp 99,819,000 28-Oct-10 28-Oct-10

Rp 99,434,000 22-Aug-10 22-Aug-10

Rp 99,778,000 29-Oct-09 29-Oct-09

Rp 296,360,000 18-Oct-09 18-Oct-09

Rp 99,804,000 5-Nov-08 5-Nov-08

Rp 97,500,000 1-May-08 1-May-08

Rp 99,872,000 7-May-08 7-May-08

Rp 89,540,000 14-May-08 14-May-08

Rp 65,712,000 30-Sep-13 30 Des 2013

Rp 165,712,000 30-Sep-13 30 Des 2013

Rp 85,900,000 30-Sep-13 30 Des 2013

Rp 95,822,000 30-Sep-13 30 Des 2013

 Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan ( hanya untuk jasa pemborongan )

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Lokasi Nama Alamat/Telepon No./Tgl Nilai Tanggal Persentasi
Pekerjaan (Rp) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L ..

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
F. DATA PERSONALIA
1 Tenaga Ahli/Teknis

DAFTAR PERSONAL

Tempat Tgl/bln/thn
NO Nama lahir lahir Pendidikan

1 2 3 4 5

1 ROLAN PAKPAHAN,ST Pangaribuan 22-Sep-72 S1-Sipil

2 HOTBEN PAKPAHAN,ST Pulo Tanjung 31-May-73 S1-Sipil

3 DIMPOS TP PAKPAHAN,ST Pangaribuan 8-Jun-78 S1-Arsitektur

4 JAMALUDDIN SIPAYUNG,ST Percut Sei Tuan 7-Jun-76 S1-Arsitektur

5 PARLINDUNGAN SITUMORANG Medan 31-Oct-62 STM

6 SUDARWANTO Tembung 11-Apr-77 STM

7 RIWATY S PAKPAHAN,SE Pangaribuan 24-Mar-80 S1-Ekonomi

8 JJUANDI SITUMORANG Nainggolan 17-Maret-1969 STM

TAR PERSONALIA

Jabatan Pengalaman Tahun

dalam Kerja Profesi/ Keahlian Lulus Sertifikat/ Ijazah
" Proyek" (tahun)
6 7 8 9 10

AHLI MUDA PERENCANA, PENGAWAS

Team Leader 14 1999 No.0122156/ITM/S1/1999
STRUKTUR,SUMBER DAYA AIR

AHLI MUDA PERENCANA, PENGAWAS

Chief Inspector 14 1999 No.0122101/ITM/S1/1999
STRUKTUR,SUMBER DAYA AIR

Inspector 11 AHLI MUDA ARSITEKTUR 2002 No.7183/J05.5.4.FT/S1/AK-2002

Inspector 11 AHLI MUDA ARSITEKTUR 2002 No.028456/ITM/S1/1999

Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan 35 Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan 1981 No.05 Oc ou 0012240

Juru Gambar Arsitektur/Sipil 20 Juru Gambar Arsitektur/Sipil 1998 No.05 mc 210 014498
 Administrasi 8 Administrasi 2005 No.1877/J06.1.12/S1/AK-2005

Operator Komputer 20 Opertaor Komputer 1987 No.05 ou 003982

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
 G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

Jenis Kapasitas
NO Peralatan/ Jumlah atau output Bukti Tahun Kondisi Lokasi
perlengkapan pada saat ini Kepemilikan Pembuatan Baik/Buruk Sekarang
1 2 3 4 9 6 7 8

1 Ruangan Kantor 300 M2 - Milik Sendiri 2007 Baik Medan

2 Meja/Kursi Kerja 5 Set - Milik Sendiri 1992 Baik Medan
3 Mesin Ketik 1 Bh - Milik Sendiri 2000 Baik Medan
4 Mesin Fax 1 Bh - Milik Sendiri 2000 Baik Medan
5 Mesin Foto Copy 1 Bh - Milik Sendiri 2002 Baik Medan
6 Komputer 4 Set P.IV Milik Sendiri 2005 Baik Medan
7 Laptob 2 Bh Milik Sendiri 2012 Baik Medan
8 Lemari arsip 2 BH - Milik Sendiri 2008 Baik Medan
9 Printer 3 Set - Milik Sendiri 2005 Baik Medan
10 Waterpass 1 Set Nikon Milik Sendiri - Baik Medan
11 Kamera Digital 4 Unit CANON Milik Sendiri - Baik Medan
12 Fiber glass 1 Unit CANON Milik Sendiri - Baik Medan
13 Theodolite 2 Set Sokkisha - Sewa Baik Medan
14 Pita Meter 100 & 200 M 4 Bh Metal - Sewa Baik Medan
15 Mesin Sondir 1 Set 17,5 Hp - Yanmar MBT Milik Sendiri - Baik Medan
16 Kendraan Roda Dua 4 Unit Honda,Yamaha Milik Sendiri - Baik Medan
17 Dump Truck 2 Unit 8,6 M3,Mitsubishi - Sewa Baik Medan
18 Kendraan Khusus 2 Unit Daihatsu,Toyota Kijang - - Baik Medan

Medan,20/01/2014
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST
Direktur
 CURRICULUM VITTAE
PERSONALIA TENAGA KERJA
1. Posisi yang di Usulkan : Team Leader
2. Nama Perusahaan : CV. EFOD DESIGN CONSULTANT
3. Nama Personil : ITA SAHARA KARTIKA, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 12-Oct-72
5. Pendidikan : Sarjana Teknik Sipil
6. Tahun Lulus : 1999
7. Penguasaan Bahasa Inggris : -

Tahun 2016
a. Nama Proyek : Perencanaan Teknik Jalan sepanjang 12,5 km (Paket - 18)
b. Lokasi Proyek : Propinsi Sumatera Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Propinsi Sumatera Utara
d. Nama Perusahaan : CV. LIZURO
e Posisi Penugasan : Team Leader
f Status Kepegawaian : Tidak Tetap

Tahun 2015 s / d 2016

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknik Jalan dan Jembatan (Paket 2)
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Langkat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Langkat
d. Nama Perusahaan : CV. LIZURO
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f Status Kepegawaian : Tidak Tetap

Medan,
Yang membuat Pernyataan

ITA SAHARA KARTIKA, ST

Team Leader
 CURRICULUM VITTAE
PERSONALIA TENAGA KERJA
1. Posisi yang di Usulkan : Team Leader
2. Nama Perusahaan : CV. EFOD DESIGN CONSULTANT
3. Nama Personil : DARMA PUTRA PANJAITAN, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Medan 15-Oct-84
5. Pendidikan : S1-Sipil
6. Tahun Lulus : 2012
7. Penguasaan Bahasa Inggris : -

Tahun 2016
a. Nama Proyek : Perencanaan Teknik Jalan sepanjang 12,5 km (Paket - 18)
b. Lokasi Proyek : Propinsi Sumatera Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Propinsi Sumatera Utara
d. Nama Perusahaan : CV. LIZURO
e Posisi Penugasan : Ahli Sipil
f Status Kepegawaian p: Tidak Tetap

Tahun 2015
a. Nama Proyek : SID Jalan dan Jembatan Paket 3 Kabupaten Serdang Bedagai
b. Lokasi Proyek : Kec. Dolok Masihul
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Serdang Bedagai
d. Nama Perusahaan : CV. ELZETAR
e Posisi Penugasan : Ahli Sipil
f Status Kepegawaian p: Tidak Tetap

Medan,
Yang Membuat Pernyataan

DARMA PUTRA PANJAITAN, ST

Team Leader
CURRICULUM VITTAE
SONALIA TENAGA KERJA

Perencanaan Teknik Jalan sepanjang 12,5 km (Paket - 18)

Perencanaan Teknik Jalan dan Jembatan (Paket 2)

CURRICULUM VITTAE
SONALIA TENAGA KERJA

Perencanaan Teknik Jalan sepanjang 12,5 km (Paket - 18)

SID Jalan dan Jembatan Paket 3 Kabupaten Serdang Bedagai

 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROLAN PAKPAHAN,ST

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Team Leader

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Team Leader
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST ROLAN PAKPAHAN,ST

Direktur Team Leader
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HOTBEN PAKPAHAN,ST

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Chief Inspector

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan
Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung
Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Chief Inspector
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST HOTBEN PAKPAHAN,ST

Direktur Chief Inspector
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Inspector

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Inspector
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
 2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST DIMPOS TP PAKPAHAN,ST

Direktur Inspector
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN SIPAYUNG,ST

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Inspector

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Inspector
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST JAMALUDDIN SIPAYUNG,S

Direktur Inspector
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PARLINDUNGAN SITUMORANG

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Juru Ukur ,Survey dan Pemetaan
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 1 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST PARLINDUNGAN SITUMOR

Direktur Juru Ukur ,Survey dan Pemetaa
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARWANTO

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Juru Gambar Arsitektur/Sipil

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Juru Gambar Arsitektur/Sipil
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST SUDARWANTO

Direktur Juru Gambar Arsitektur/Sipil
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIWATY S PAKPAHAN,SE

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Administrasi

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Administrasi
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST RIWATY S PAKPAHAN,SE

Direktur Administrasi
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaaan Untuk ditugaskan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JJUANDI SITUMORANG

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

Jabatan : Operator Komputer

Bertindak Untuk

dan atas nama : CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

Alamat : JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN

No. Telepon/Fax/HP : 061-7360176

Email : karya_arsindoconsultant@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap dan bersungguh sungguh ditempatkan dan bekerja Untuk Pekerjaan Perenc

Supervisi Peningkatan Jalan Lingkungan Kec. Gunung

Malela, Kec. Pematang Bandar, Kec. Bandar, Kec. Bandar
Huluan, Kec. Bandar Masilam, Kec. Bosar Maligas, Kec.
Ujung Padang
Sebagai : Operator Komputer
sesuai dengan Jadwal Penugasan saya Selama 3 bulan
dimulai dari SPMK ditandatangani sampai dengan Selesai.
2. Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa pekerjaan kami menyimpang adri koridor teknis
yang berlaku,maka kami siapa mengahadapi segala konsekwensinya.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
CV.KARYA ARSINDO CONSULTANT

DIMPOS TP PAKPAHAN,ST JJUANDI SITUMORANG

Direktur Operator Komputer
a Untuk Pekerjaan Perencanaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
 tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

OLAN PAKPAHAN,ST
eam Leader
a Untuk Pekerjaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
 tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

OTBEN PAKPAHAN,ST
hief Inspector
a Untuk Pekerjaan Perencanaan
yimpang adri koridor teknis kerja
ensinya.
tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

IMPOS TP PAKPAHAN,ST
spector
a Untuk Pekerjaan Perencanaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

AMALUDDIN SIPAYUNG,ST
spector
a Untuk Pekerjaan Perencanaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
 tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

ARLINDUNGAN SITUMORANG
uru Ukur ,Survey dan Pemetaan
a Untuk Pekerjaan Perencanaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
 tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

UDARWANTO
uru Gambar Arsitektur/Sipil
a Untuk Pekerjaan Perencanaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

IWATY S PAKPAHAN,SE
dministrasi
a Untuk Pekerjaan Perencanaan

yimpang adri koridor teknis kerja

ensinya.
tanggung jawab

Medan,20/01/2014
Membuat Pernyataan

JUANDI SITUMORANG
perator Komputer
CV.KARYA ARSINDO CONSULTAN
JL.MENTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
NPWP 21.000.933.8-122.000 BANK: BANK ACEH CABANG MEDAN
A ARSINDO CONSULTANT
NTENG RAYA UJUNG NO.69-A MEDAN
 URAIAN PENGALAMAN SEJENIS 10 (SEPULUH ) TAHU

1. PENGGUNA JASA : Pemkab Samosir

2. NAMA PAKET PEKERJAAN : Pengawasan Paket II Jalan Wilayah Kecamatan P

3. LINGKUP PRODUK UTAMA : Laporan Bulanan,Laporan Mingguan,Laporan akh

4. LOKASI PROYEK : Pangururan

5. NILAI KONTRAK : 65,712,000.00

6. NOMOR KONTRAK : SP-02/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

7. WAKTU PELAKSANAAN : 30-Sep-13 s/d 30 Des 2013

8. NAMA PEMIMPIN KEMITRAAN (JIKA ADA) :

ALAMAT :

NEGARA ASAL :

9. JUMLAH TENAGA AHLI: TENAGA ASING :.ORANG/BULAN

TENAGA AHLI INDONESIA 9/5 ORANG/BULAN

10 PERUSAHAAN MITRA KERJA JUMLAH TENAGA AHLI

ASING (OB)

1 OB

2 OB

Dst

Tenaga ahli Tetap yang Terlibat

NO POSISI KEAHLIAN

1. Team Leader Teknik Sipil

2. Ahli Arsitektur Teknik Arsitektur

3 Ahli Mekanikal & Elektrikal Mekanikal & Elektrikal

4 Ahli Quantity Perhitungan & Biaya

5 Inspector Pengawas Lapangan

6 Draftman Juru Gambar

7 Operator Komputer Computer

8 Administrasi Pengolah Data

1. PENGGUNA JASA : Pemkab Samosir

2. NAMA PAKET PEKERJAAN : Pengawasan Paket IV Jalan Wilayah Kecamatan

3. LINGKUP PRODUK UTAMA : Laporan Bulanan,Laporan Mingguan,Laporan akh

4. LOKASI PROYEK : Pangururan

5. NILAI KONTRAK : 85,900,000.00

6. NOMOR KONTRAK : SP-08/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

7. WAKTU PELAKSANAAN : 30-Dec-99 s/d 30-Dec-99

8. NAMA PEMIMPIN KEMITRAAN (JIKA ADA) :

ALAMAT :

NEGARA ASAL :

9. JUMLAH TENAGA AHLI: TENAGA ASING :.ORANG/BULAN

TENAGA AHLI INDONESIA 9/5 ORANG/BULAN

10 PERUSAHAAN MITRA KERJA JUMLAH TENAGA AHLI

ASING (OB)

1 OB

2 OB

Dst

Tenaga ahli Tetap yang Terlibat

NO POSISI KEAHLIAN

1. Team Leader Teknik Sipil

2. Ahli Arsitektur Teknik Arsitektur

3 Ahli Mekanikal & Elektrikal Mekanikal & Elektrikal

4 Ahli Quantity Perhitungan & Biaya

5 Inspector Pengawas Lapangan

6 Draftman Juru Gambar

7 Operator Komputer Computer

8 Administrasi Pengolah Data

1. PENGGUNA JASA : Pemkab Samosir

2. NAMA PAKET PEKERJAAN : Pengawasan Paket VI Jalan Wilayah Kecamatan

3. LINGKUP PRODUK UTAMA : Laporan Bulanan,Laporan Mingguan,Laporan akh

4. LOKASI PROYEK : Pangururan

5. NILAI KONTRAK : 165,712,000.00

6. NOMOR KONTRAK : SP-12/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

7. WAKTU PELAKSANAAN : 30-Sep-13 s/d 30 Des 2013

8. NAMA PEMIMPIN KEMITRAAN (JIKA ADA) :

ALAMAT :

NEGARA ASAL :

9. JUMLAH TENAGA AHLI: TENAGA ASING :.ORANG/BULAN

TENAGA AHLI INDONESIA 9/5 ORANG/BULAN

10 PERUSAHAAN MITRA KERJA JUMLAH TENAGA AHLI

ASING (OB)

1 OB

2 OB

Dst

Tenaga ahli Tetap yang Terlibat

NO POSISI KEAHLIAN

1. Team Leader Teknik Sipil

2. Ahli Arsitektur Teknik Arsitektur

3 Ahli Mekanikal & Elektrikal Mekanikal & Elektrikal

4 Ahli Quantity Perhitungan & Biaya

5 Inspector Pengawas Lapangan

6 Draftman Juru Gambar

7 Operator Komputer Computer

8 Administrasi Pengolah Data

1. PENGGUNA JASA : Pangururan

2. NAMA PAKET PEKERJAAN : Pengawasan Paket I Jalan Wilayah Kecamatan N

3. LINGKUP PRODUK UTAMA : Laporan Bulanan,Laporan Mingguan,Laporan akh

4. LOKASI PROYEK : Pangururan

5. NILAI KONTRAK : 95,822,000.00

6. NOMOR KONTRAK : SP-23/PPK-JK/PENGWS/SS/DPU/2013

7. WAKTU PELAKSANAAN : 30-Sep-13 s/d 30 Des 2013

8. NAMA PEMIMPIN KEMITRAAN (JIKA ADA) :

ALAMAT :

NEGARA ASAL :

9. JUMLAH TENAGA AHLI: TENAGA ASING :.ORANG/BULAN

TENAGA AHLI INDONESIA 9/5 ORANG/BULAN

10 PERUSAHAAN MITRA KERJA JUMLAH TENAGA AHLI

ASING (OB)

1 OB

2 OB

Dst

Tenaga ahli Tetap yang Terlibat

NO POSISI KEAHLIAN

1. Team Leader Teknik Sipil

2. Ahli Arsitektur Teknik Arsitektur

3 Ahli Mekanikal & Elektrikal Mekanikal & Elektrikal

4 Ahli Quantity Perhitungan & Biaya

5 Inspector Pengawas Lapangan

6 Draftman Juru Gambar

7 Operator Komputer Computer

8 Administrasi Pengolah Data

PULUH ) TAHUN TERAKHIR

Wilayah Kecamatan Pangururan

Mingguan,Laporan akhir,Lap.Gambar Kerja

SS/DPU/2013

0 Des 2013

.ORANG/BULAN

A 9/5 ORANG/BULAN

UMLAH TENAGA AHLI

INDONESIA

OB

OB

JUMLAH ORANG/BULAN

-
-

1
n Wilayah Kecamatan Nainggolan

Mingguan,Laporan akhir,Lap.Gambar Kerja

SS/DPU/2013

.ORANG/BULAN

A 9/5 ORANG/BULAN

UMLAH TENAGA AHLI

INDONESIA

OB

OB

JUMLAH ORANG/BULAN

-
-

1
n Wilayah Kecamatan Palipi

Mingguan,Laporan akhir,Lap.Gambar Kerja

SS/DPU/2013

0 Des 2013

.ORANG/BULAN

A 9/5 ORANG/BULAN

UMLAH TENAGA AHLI

INDONESIA

OB

OB

JUMLAH ORANG/BULAN

-
1

1
Wilayah Kecamatan Nainggolan

Mingguan,Laporan akhir,Lap.Gambar Kerja

SS/DPU/2013

0 Des 2013

.ORANG/BULAN

A 9/5 ORANG/BULAN

UMLAH TENAGA AHLI

INDONESIA

OB

OB

JUMLAH ORANG/BULAN

-
-