PINRANG
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/SANITARIAN dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 7315101906870002
Nama : GAPUR MUHAMMAD NUR
Tempat Lahir : JAMPUE
Tanggal Lahir : 19-06-1987
Status : MENIKAH
DUSUN BENRANGNGE DESA PADAELO
Alamat : KECAMATAN MATTIRO BULU
KABUPATEN PINRANG
Kode Pos : 91212
No. HP : 085298474057
Email : egha.gapur@gmail.com
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. PINRANG
Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 093141.13201.00380.2012
KESEHATAN MASYARAKAT
Jurusan : (PEMINATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN)
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 12-09-2012
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : HONORER
NIP/NRP/Nomor Pegawai :0
Masa Kerja Pegawai : 5 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
NON FASILITAS PELAYANAN
Jenis Satuan Kerja :
KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
Nama Unit Kerja :
PINRANG
Bagian : LAINNYA
Sebagai : SANITARIAN
Mulai Tugas : 03-01-2017
JL. JEND. SUKAWATI NO.52,
MACORAWALIE, KEC. WATANG
Alamat Unit Kerja :
SAWITTO, KABUPATEN PINRANG,
SULAWESI SELATAN 91212
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. PINRANG
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PINRANG terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 0
Dilengkapi TTD dan materai 10.000