Provinsi : NUSA TENGGARA

Kategori : PPIH Kab/Kota : KAB. ENDE

TIMUR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/DOKTER UMUM dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP :1509084512910001
Nama :ARRASYID LIA UTAMI
Tempat Lahir :KARANG DADI
Tanggal Lahir :05-12-1991
Status :MENIKAH
RUMAH DINAS LAPAS KELAS II B
JALAN
Alamat :SAM RATULANGI, NO. 01, KEL. PAUPIRE,
KEC. ENDE TENGAH, KAB. ENDE 86318
Kode Pos :86318
No. HP :082385662136
Email :arrasyid_liautami@yahoo.com
Provinsi :NUSA TENGGARA TIMUR
Kabupaten/Kota :KAB. ENDE

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah :2008/XXXIV-LI/FK-UNBRAH/2014
Jurusan :DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :22-04-2022

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :DOKTER

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian :PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai :199112052022042001
Masa Kerja Pegawai :0 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja :FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
Unit Kerja :LAINNYA
Nama Unit Kerja :LAPAS KELAS IIB ENDE
Bagian :ADMINISTRASI /
PERKANTORAN
Sebagai :DOKTER UMUM
Mulai Tugas :01-04-2022
LEMBAGA
PEMASYARAKATAN KELAS
Alamat Unit Kerja
:
IIB ENDE
Provinsi :NUSA TENGGARA TIMUR
Kabupaten/Kota :KAB. ENDE

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP / NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon

ARRASYID LIA UTAMI

NIP / NRP : 199112052022042001
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ARRASYID LIA UTAMI
Nomor Registrasi : 1444202300011761
NIP/NRP : 199112052022042001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : LAPAS KELAS IIB
ENDE
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

....................................
.................................... (Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP :
NIP / NRP : Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Pemohon

ARRASYID LIA UTAMI

NIP / NRP : 199112052022042001
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ARRASYID LIA UTAMI
Nomor Registrasi : 1444202300011761
NIP/NRP : 199112052022042001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : LAPAS KELAS IIB
ENDE
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja LAPAS KELAS IIB ENDE
terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai .......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP / NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :ARRASYID LIA UTAMI
Nomor Registrasi :1444202300011761
NIP/NRP :199112052022042001
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :LAPAS KELAS IIB ENDE
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, ..........................., ....................
Suami Yang membuat pernyataan

....................................
Dilengkapi TTD
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 199112052022042001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :ARRASYID LIA UTAMI
Nomor Registrasi :1444202300011761
NIP/NRP :199112052022042001
Jabatan :
Unit Kerja :LAPAS KELAS IIB ENDE
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
* Coret yang tidak perlu (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : 199112052022042001

Dilengkapi TTD dan materai 10.000