No : Kotamobagu , 2022

Lampiran :
Hal : Surat Rujukan

SURAT RUJUKAN TAHANAN/NARAPIDANA/ANAK

Yth,
Dokter Sejawat ......................
Poli RS
Di
Kotamobagu
Dengan hormat,
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :
Nama :.................................................................................................................L/P
Umur :.....................................................................................................................
No. Registrasi :.....................................................................................................................
Perkara :.....................................................................................................................
Anamnese :.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Pemeriksaan fisik :..................... Tensi :......./........mmHg Nadi :.........x/menit Suhu :............C
Pemeriksaan penunjang :................................................................................................................
.................................................................................................................
Terapi sementara :.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Diagnosa sementara :......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila penderita ini
telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima
kasih.

Mengetahui : Dokter/Bidan/Perawat
Kepala Rumah Tahanan Yang mengirim rujukan
Kelas IIB Kotamobagu

SETYO PRABOWO,Bc.IP,S.Pd.M.Si ( )
NIP 196905101992031001 NIP

Dokter/Perawat/Bidan yang menerima rujukan

( )
NIP
Telp/HP
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rujukan

Kepada Yth.
Kepala Rumah Tahanan Kelas IIB
di
Kotamobagu

Sehubungan dengan kondisi WBP Rumah Tahanan Kelas IIB Kotamobagu :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Diagnosa :
Dari hasil pemeriksaan medis yang kami lakukan ternyata diperlukan pemeriksaan/
penanganan lebih lanjut. Sehubungan dengan keterbatasan sarana Klinik Rumah Tahanan
Kelas IIB Kotamobagu, dengan hormat mohon kiranya bapak mengizinkan agar kami dapat
merujuk Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut ke RS.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

Kotamobagu , 2022
Dokter

dr.Widya Sari Manullang

NIP.199506282022032005
 SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Setelah mempertimbangkan permohonan rujukan dari Dokter Rumah Tahanan Kelas

IIB Kotamobagu Nomor : / SRP / LP /20……
Bahwa WBP tersebut dibawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin: Laki-Laki/Perempuan
Alamat : Rumah Tahanan Kelas IIB Kotamobagu

o Disetujui untuk dirujuk dan memerintahkan Ka. KPLP menunjuk pengawalan

dan Kepala Seksi Administrasi Keamanan dan Ketertiban untuk memebuat
surat ijin pengeluaran dan surat perintah pengawalan.
o Tidak disetujui untuk dirujuk dikarenakan:……………………………………..

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Kotamobagu, 2022
KEPALA RUMAH TAHANAN KELAS IIB KOTAMOBAGU

SETYO PRABOWO,Bc.IP,S.Pd.M.Si
NIP 196905101992031001