PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLIBAGU
Jln.Veteran No. 1 Popodu 95774

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : /PKM-MOL/ / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ,tanggal , Pukul Wita
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal/ Kembar-2/ Kembar-3/ Lainnya*
Kelahiran Ke :
Berat Lahir : gram
Panjang Badan : cm
Di Rumah Sakit/ Puskesmas/ Rumah Bersalin/ Polindes/ Rumah Bidan/ di *
………………………………………………………………………………………………………
Alamat :
Diberi Nama :

Dari Orang Tua :

Nama Ibu :
Pekerjaan :
KTP/NIK No. :
Nama Ayah :
Pekerjaan :
KTP/NIK No. :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Molibagu,…………………………………………

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(……..……………...…….) (………….……………..…..) (…….…………………………)