PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENENG
Jln.PG.Soedhono No.13 Tambakromo, Kec.Geneng, Kab.Ngawi
Tlp : 085233645333 Email : pkmgeneng@gmail.com, Kode Pos : 63271

KETERANGAN LAHIR
No :

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangtkan bahwa;

pada hari ini , tanggal , pukul telah
lahir seorang bayi:
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya
Anak Ke : Usia Gestasi:
Berat Lahir : .. .... gr, Panjang Badan: cm, Lingkar Kepala ....cm
Di Rumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Praktik Mandiri Bidan / di

Alamat :

Diberi Nama :

Dari Orang Tua;

Nama Ibu : Umur : tahun
NIK :
Nama Ayah :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab / Kota :

, Tanggal,

Saksi I Saksi II Penolong persalinan

( ) ( ) ( )