Puskesmas

Desa
Kecamatan

Tanggal Lahir Anak (Apabila

No. Nama Ibu Hamil Selama Tahun 2022 NIK Ibu
Telah Lahir)

a b c d
1 Levina Mayulu 18 November 2022 7111015611950002
2 Sri Nani Lasya 16 Januari 2023 711102503960001
3 Maryam Nusi
4 Riyam Kadullah 18 November 2022 7501085512960001
5 Indriyati Pakaya 7111014807980001
6 Dewanti Sudewo 7101106505940301
7 Wahida Atika H 7102184106960003
8 Monalisa Mooduto 711101590402001
9 Julnia Hasan 7111016307980001
10 Fransiska D.Tongkad 72111035112850005
11 Riyant Rauf 7111016903040001
12 Ega Aduka 16 Juli 2022 7101096606920213
13 Anggun Prafita Maspeke 20 April 2022
14 Fatrisia Amanda Nupulo 7111017103030001
15 Asrifa Mokoginta 7503026504870001
16 Zaitun Ali 7111015202920005
17 Sri Hastita Gonibala 21 Januari 2022
18 Fahriya Tatulus 7111015909940001
19 Dewi Satingi 7111014405780002
20 Delfi Adiwarti Kamba 09 Mei 2022 7171054410990021
21 Sri Wahyuni Satingi 06 Mei 2022 7111016412940001
22 Rahmawati Satingi 12 Februari 2022 7111016810930003
23
24
25
26
27
28
29
 Rekapitulasi Data Ibu Hamil dan Ib
: Molibagu
: Tabilaa
: Bolaang Uki

Ibu Hamil KEK

Pemberian TTD (Centang yang
Perlu)

Jumlah TTD
Tanggal Pemberian yang Diberikan Ya Tidak
(Butir)

e f
01 Juli 2022, 01 Agustus 2022, 05 September 2022 90 Butir ü
1 Agustus 2022 90 Butir ü
1 Agustus 2022 90 Butir ü
1 Agustus 2022, 05 September 2022, 03 Oktober 2022 90 Butir ü
03 Oktober 2022, 01 Desember 2022 90 Butir ü
03 Oktober 2022, 02 November 2022 90 Butir ü
01 September 2022, 2 Oktober 2022 90 Butir ü
03 Oktober 2022, 01 Agustus 2022 90 Butir ü
21 November 2022 90 Butir ü
02 Juni 2022, 01 Juli 2022, 01 Agustus 2022 90 Butir ü
04 April 2002 90 Butir ü
04 April 2002 90 Butir ü
14 Maret 2022 90 Butir ü
03 Februari 2022 90 Butir ü
03 Februari 2022, 07 April 2022 90 Butir ü
25 Januari 2022, 01 Maret 2022 90 Butir ü
05 Januari 2022 90 Butir ü
03 Februari 2022, 01 Maret 2022, 04 April 2022 90 Butir ü
21 Desember 2022 90 Butir ü
05 Januari 2022, 03 Februari 2022, 01 Maret 2022 90 Butir ü
05 Januari 2022, 03 Februari 2022, 04 April 2022 90 Butir ü
03 Februari 2022 90 Butir ü
Data Ibu Hamil dan Ibu Hamil KEK

Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

Tempat Pemberian (Centang yang Perlu, bisa lebih

Bentuk PMT (Centang yang Perlu)
dari 1)
Tanggal
Pemberian
Pertama Makanan Makanan
Keduanya Posyandu Kelas Ibu Hamil Rumah
Lengkap Kudapan

i j k l m n o
 Catatan Pendampingan

Bentuk Pendampingan Ibu Hamil KEK

Pihak yang Melakukan Pendampingan
(Centang yang Perlu, bisa lebih dari 1)

Bidan TPG
Konseling Penyuluhan
Nama No. HP Nama No. HP
r s
mpingan Ibu Hamil KEK
Perlu, bisa lebih dari 1)

Kunjungan
Rumah

t
 Puskesmas
Desa
Kecamatan

Nama Ibu Hamil Selama Tahun 2023 Tanggal Lahir Anak (Apabila
No. NIK Ibu
(s.d. September) Telah Lahir)

a b c d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
 Rekapitulasi Data Ibu Hamil dan Ibu Hami
:
:
:

Ibu Hamil KEK

Pemberian TTD (Centang yang Pemberian Makanan
Perlu)

Bentuk PMT (Centang yang Perlu)

Tanggal
Jumlah TTD yang Diberikan
Tanggal Pemberian Ya Tidak Pemberian
(Butir) Makanan Makanan
Pertama
Lengkap Kudapan

e f i j k
dan Ibu Hamil KEK

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Catatan Pendam

Tempat Pemberian (Centang yang Perlu, bisa lebih

T (Centang yang Perlu) Pihak yang Melakukan Pendampingan
dari 1)

Bidan
Keduanya Posyandu Kelas Ibu Hamil Rumah
Nama No. HP
l m n o
 Catatan Pendampingan

Bentuk Pendampingan Ibu Hamil KEK

ang Melakukan Pendampingan
(Centang yang Perlu, bisa lebih dari 1)

TPG
Kunjungan
Konseling Penyuluhan
Rumah
Nama No. HP
r s t
 Data Sasaran Pemberian TTD Rema
Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :

No Nama Siswi Nomor Induk Kependudukan (jika ada) Nomor Induk Siswa Nama Sekolah Kelas Pemberian TTD
1 (Ya / Tidak)
2
3
dst
Sasaran Pemberian TTD Remaja Putri Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan Tahun 2022

Jumlah TTD (butir) Tanggal Pemberian TTD Pemeriksaan Anemia Tanggal Pemeriksaan Anemia Hasil Pemeriksaan Anemia
(Ya / Tidak) (Anemia / Tidak Anemia)
 Keterangan
(alasan tidak menerima TTD atau tidak periksa anemia dll
 Data Sasaran Pemberian TTD Rema
Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :

No Nama Siswi Nomor Induk Kependudukan (jika ada) Nomor Induk Siswa Nama Sekolah Kelas Pemberian TTD
1 (Ya / Tidak)
2
3
dst
Sasaran Pemberian TTD Remaja Putri Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan Tahun 2023

Jumlah TTD (butir) Tanggal Pemberian TTD Pemeriksaan Anemia Tanggal Pemeriksaan Anemia Hasil Pemeriksaan Anemia
(Ya / Tidak) (Anemia / Tidak Anemia)
 Keterangan
(alasan tidak menerima TTD atau tidak periksa anemia dll