PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTEANGIN
Kantor Jln. Pemuda no.126 ke. Ranteangin kec. Ranteangin kab kolaka utara kode pos
93956.Tlp.08114166612 Email puskesmasranteangin@gmail.com

KETERANGAN LAHIR
NO : 445 / / SKL / PRA / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa;

Pada hari
ini………………………………….tanggal……………………………,pukul………………

telah lahir seorang bayi:

Jenis kelamin : laki-laki /Perempuan

Jenis kelahiran : Tunggal/ kembar 2/kembar 3/Kembar*
Kelahiran ke :
Berat lahir :…………………Gram
Panjang badan :………………... Cm
Dirumah sakit/puskesmas/rumah :
bersalin/polindes/rumah bidan/di
Alamat :
Diberi nama :
Dari orang tua; :
Nama Ibu : ...………………………….., Umur : ………Tahun
Pekerjaan :
KTP/NIK Nomor :
Nama ayah : …………………………….., Umur : ………Tahun
Pekerjaan :
KTP/NIK Nomor :
Alamat :
Kecamatan :
Kab./kota :

Ranteangin, 2022

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(……………………) (…………………….) (……………..…………..)

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTEANGIN
Kantor Jln. Pemuda no.126 ke. Ranteangin kec. Ranteangin kab kolaka utara kode pos
93956.Tlp.08114166612 Email puskesmasranteangin@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami setuju/menolak untuk dilakukan rujukan terhadap
diri sendiri/Orang tua/Anak/....................................saya,

Nama :

Alamat :

Umur :

No. RM :

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan

yang akan terjadi selama rujukan, dan risiko jika rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Ranteangin, 2022

Petugas jaga Yang menyatakan

(.............................) (....................................)

Saksi:

1.

2.

*coret yang tidak perlu