Purbalingga, Juli 2020

Kepada Yth. :
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Lewat Yth. :
Bupati Purbalingga
cq. Kepala BKPPD Kabupaten Purbalingga
di-
PURBALINGGA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : NUR SABAR WIDIANINGSIH,S.Pd
b. N I P/ Nomor Identitas : 19891215 201903 2 011
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/III a
d. Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Sekolah Dasar
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Purbalingga
g. Tempat / Tanggal Lahir : Purbalingga, 15 Desember 1989
h. Jenis Kelamin : Wanita
i. Agama : Islam
j. Alamat : Pelumutan RT 7/3 Kemangkon
Purbalingga
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 27 Oktober 2013

b. Di : Karangtengah RT 2/1 Kemangkon, Putbalingga

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai

tersebut dibawah ini ;
a. Nama : Eka Suyitno
b. N I P / Nomor Identitas : 3303010504880002
c. Jabatan : -
d. Satuan Organisasi : -
e. Tempat / Tanggal Lahir : Purbalingga, 9 April 1988
f. Agama : Islam
g. Alamat : Pelumutan Rt 07/03 Kemangkon Purbalingga

2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan ;

a. Fotokopi legalisir surat Nikah/Akta Perkawinan
b. Fotokopi legalisir SK CPNS, PNS, SK Pangkat Terakhir dan NIP baru
c. Pas foto hitam putih istri & suami ukuran 2 x 3 cm masing-masing 3 (tiga) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar ;
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU *) bagi istri / suami *) saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya

Kepala SD N 2 Kedungbenda

PAULUS BUDIRIYANTA, S.Pd NUR SABAR WIDIANINGSIH, S.Pd

NIP. 19690531 199303 1 006 NIP. 19891215 201903 2 011

*) Coret salah satu

Purbalingga,

Kepada Yth. :
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Lewat Yth. :
Bupati Purbalingga
cq. Kepala BKPPD Kabupaten Purbalingga
di-
PURBALINGGA

LAPORAN PERKAWINAN KEDUA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
................................................................................
b. N I P/ Nomor Identitas :
................................................................................
c. Pangkat/Golongan Ruang :
…………………………………………………………..........
d. Jabatan :
…………………………………………………………..........
e. Satuan Organisasi :
…………………………………………………………..........
f. Instansi :
…………………………………………………………..........
g. Tempat/ Tanggal lahir :
…………………………………………………………..........
h. Jenis Kelamin :
Pria / Wanita *)
i. Agama :
…………………………………………………………..........
j. Alamat :
…………………………………………………………..........
…………………………………………………………..........
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : …………………………………………………………..........

b. Di : …………………………………………………………..........

Telah melangsungkan perkawinan yang kedua dengan wanita / pria sebagai tersebut
dibawah ini ;
a. Nama :
…………………………………………………………..........
b. N I P / Nomor Identitas :
…………………………………………………………..........
c. Jabatan :
…………………………………………………………..........
d. Satuan Organisasi :
…………………………………………………………..........
e. Tempat / Tanggal Lahir :
…………………………………………………………..........
f. Agama :
…………………………………………………………..........
g. Alamat :
…………………………………………………………..........
…………………………………………………………..........
2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan ;
a. Fc legalisir surat Nikah / Akta Perkawinan
b. Fc legalisir SK CPNS, PNS, Pangkat Terakhir dan NIP baru
c. Pas foto hitam putih istri dan suami ukuran 2 x 3 cm masing-masing 3 (tiga)
lembar
d. Fc legalisir Surat Kematian/ Surat Cerai dengan isteri/suami pertama.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar ;
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU *) bagi istri / suami *) saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya

Kepala ………………………

………………………………. ………………………………..
NIP. …………………………… NIP. …………………………….
*) Coret salah satu