LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ........................................................................................
b. NIP : ........................................................................................
c. Pangkat/Gol. Ruang : ........................................................................................
d. Unit Kerja : ........................................................................................
e. Jenis Kelamin : ........................................................................................
f. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
g. Agama : ........................................................................................
h. Jabatan : ........................................................................................
i. Alamat : ........................................................................................
j. No. Hp. : ........................................................................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : ........................................................................................
b. Di : ........................................................................................
2. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/laki-laki sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : ........................................................................................
b. NIP / Nomor Indentitas : ........................................................................................
c. Agama : ........................................................................................
d. Alamat : ........................................................................................
e. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
f. Instansi : ........................................................................................
g. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................................................
h. Pangkat / Gol. Ruang : ........................................................................................
i. No. HP : ........................................................................................
3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Formulir Laporan Perkawinan Pertama 2 rangkap
b. Surat Pengantar dari Instansi 2 rangkap
c. SK CPNS (80%) dilegalisir BKD/BKPP 2 rangkap
d. SK PNS (100%) dilegalisir BKD/BKPP 2 rangkap
e. SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir BKD/BKPP 2 rangkap
f. Salinan sah Surat Nikah dilegalisir/ disahkan KUA/ atasan Langsung 2 rangkap
g. Bagi yang beragama KRISTEN/ KATOLIK melampirkan salinan Surat Nikah 2 rangkap
dari Gereja dan Surat Nikah Capil dan dilegalisir oleh atasan Langsung
h. Pas Foto Istri/ Suami ukuran 3x4
 Untuk Karsu background biru dan Karis background kuning
 PNS foto wajib mengenakan pakaian Waskat 3 lembar
 Selain PNS Laki-laki & Perempuan mengenakan Kemeja Berkerah
 Bagi yang Berjilbab wajib memasukkan jilbab kedalam pakaian
sehingga Kerah Baju terlihat
i. Foto Copy KARPEG legalisir BKD/BKPP (bukan Kartu Pegawai Elektrik) 2 rangkap
j Untuk laporan perkawinan kedua, ketiga atau seterusnya wajib melampirkan 2 rangkap
Foto Copy Akta Cerai/Surat Kematian dilegalisir oleh atasan langsung
k. Apabila Karis/Karsu hilang harap dilampirkan surat keterangan kehilangan dari 2 rangkap
kepolisian
4. Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan agar ;
a. Perkawinan tersebut tercatat dalam Daftar Keluarga;
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

..........................................

Note : Jika Berkas Usulan tidak lengkap maka Tidak dapat diproses lebih lanjut