A. USULAN KARPEG :
USULAN KARIS/KARSU PERTAMA:
1. Surat Pengantar dari kepala SKPD;
2. Fotocopi SK CPNS;
3. Fotocopy SK PNS;
4. Fotocopy STPPP;
5. Pas Photo ukuran 2x3 (3 buah)
Rangkap 2 dilegalisir dan diuploud
B. USULAN PENGGANTI/KEHILANGAN
KARPEG:
1. Surat penagntar dari kepala SKPD;
2. Blanko isian Lampiran X;
3. Blanko isian Lampiran XI;
4. Fotocopi SK CPNS;
5. Fotocopy SK PNS;
6. Fotocopy STPPP;
7. Surat keterangan dari kepolisian;
8. Pas Photo ukuran 2x3 (3 buah)
Rangkap 2 dilegalisir dan diuploud
C.
1. Surat pengantar dari kepala SKPD;
2. Blanko isian LAMPIRAN I-A;
3. Lampiran XXVI;
4. Fotocopi SK CPNS;
5. Fotocopy surat nikah dilegalisir KUA
6. Pas Photo ukuran 2x3 (3 buah)
Rangkap 2 dilegalisir dan diuploud
D. USULAN KARIS/KARSU JANDA/DUDA:
1. Surat pengantar dari kepala SKPD;
2. Blanko isian LAMPIRAN I-B;
3. Lampiran XXVI
4. Fotocopi SK CPNS;
5. Fotocopy surat nikah dilegalisir KUA;
6. Fotocopy surat cerai/kematian dilegalisir;
7. Pas Photo ukuran 2x3 (3 buah)
Rangkap 2 dilegalisir dan diuploud
E. USULAN PENGGANTI/KEHILANGAN
KARIS/KARSU:
1. Surat pengantar dari kepala SKPD;
2. Blanko isian LAMPIRAN XXX dan
Lampiran XXXI;
3. Blanko isian LAMPIRAN XXVI;
4. Fotocopi SK CPNS;
5. Fotocopy surat nikah dilegalisir KUA
6. Surat keterangan dari kepolisian;
7. Pas Photo ukuran 2x3 (3 buah)
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
di –
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah
ini :
a. Nama :
dr. Sabrina Silvi Ainun Nissa
b. Nomor Induk pegawai 199311162020122001:
c. Pangkat / Gol. ruang :
Penata Muda Tk. I (III/b)
d. Jabatan / Pekerjaan :
Calon Fungsional Dokter
e. Satuan Organisasi :
Subag TU UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Subang
f. Instansi :
UPTD Puskesmas Subang
g. Tempat tanggal lahir :
Kuningan, 16 November 1993
h. Agama Islam :
i. Alamat : Desa Cipasung Dusun Manis RT/
..............................................................................................
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : ..............................................................................................
b. Bertempat di : ..............................................................................................

Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan Wanita / Pria sebagaimana tersebut di bawah
ini :
a. Nama :
..............................................................................................
b. Nomor Induk pegawai :
..............................................................................................
c. Pangkat / Gol. ruang :
..............................................................................................
d. Jabatan / Pekerjaan :
..............................................................................................
e. Satuan Organisasi :
..............................................................................................
f. Instansi :
..............................................................................................
g. Tempat tanggal lahir :
..............................................................................................
h. Agama :
..............................................................................................
i. Alamat :
..............................................................................................
..............................................................................................
2. Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah
b. Pas Photo Istri / Suami ukuran 2x3 hitam putih 3 lembar
3. Berhubungan dengan hal ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri / suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagiamna mestinya

Mengetahui :
Kepala ........................................... Hormat saya
.

............................................ .........................................
NIP.................................... NIP....................................
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

KABUPATEN KUNINGAN
I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : ...............................................................................................................
 b. NIP : ...............................................................................................................
c. Pangkat / Gol. ruang : ...............................................................................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ...............................................................................................................
e. Satuan Organisasi : ...............................................................................................................
f. Instansi : ...............................................................................................................
g. Tempat tanggal lahir : ...............................................................................................................
h. Agama : ...............................................................................................................
i. Alamat : ...............................................................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET

LAHIR PERKAWINAN TANGAN
SUAMI/ISTRI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

LAHIR SUAMI/ ISTRI
1 2 3 4 5 6

Kuningan,

Atasan langsung Yang membuat

................................................ ...................................
NIP. NIP.

LAMPIRAN I-B SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
di –
BANDUNG
 LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
j. Nama : ..............................................................................................
k. Nomor Induk pegawai : ..............................................................................................
l. Pangkat / Gol. ruang : ..............................................................................................
m. Jabatan / Pekerjaan : ..............................................................................................
n. Satuan Organisasi : ..............................................................................................
o. Instansi : ..............................................................................................
p. Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................
q. Agama : ..............................................................................................
r. Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

c. Pada tanggal : ..............................................................................................
d. Bertempat di : ..............................................................................................

Telah melangsungkan pernikahan janda / duda dengan Wanita / Pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
j. Nama :
..............................................................................................
k. Nomor Induk pegawai :
..............................................................................................
l. Pangkat / Gol. ruang :
..............................................................................................
m. Jabatan / Pekerjaan :
..............................................................................................
n. Satuan Organisasi :
..............................................................................................
o. Instansi :
..............................................................................................
p. Tempat tanggal lahir :
..............................................................................................
q. Agama :
..............................................................................................
r. Alamat :
..............................................................................................
..............................................................................................
2. Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan sah Surat Nikah
d. Pas Photo Istri / Suami ukuran 2x3 hitam putih 3 lembar
3. Berhubungan dengan hal ini, maka saya mengharap agar :
c. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
d. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri / suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagiamna mestinya

Mengetahui :
Kepala ............................................ Hormat saya

......................................................... .................................................
NIP.................................... NIP....................................

LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN KUNINGAN
III. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : ...............................................................................................................
b. NIP : ...............................................................................................................
c. Pangkat / Gol. ruang : ...............................................................................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ...............................................................................................................
e. Satuan Organisasi : ...............................................................................................................
f. Instansi : ...............................................................................................................
g. Tempat tanggal lahir : ...............................................................................................................
h. Agama : ...............................................................................................................
i. Alamat : ...............................................................................................................

j. SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI / SUAMI

NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET

LAHIR PERKAWINAN TANGAN
SUAMI/ISTRI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

LAHIR SUAMI/ ISTRI
1 2 3 4 5 6

Kuningan,

Atasan langsung Yang membuat

................................................ ...................................
NIP. NIP.

LAPORAN KERUSAKAN KARIS/KARSU/KARPEG

Kuningan,

Kepada:
Yth : Kepala Kantor Regional III
 Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di
BANDUNG

1. Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

a. Atas Nama
b. Alamat
c. Isteri/Suami dari
(1). Nama
(2). NIP/Nomor Identitas
(3). Pangkat/Gol. Ruang
(4). Jabatan/Pekerjaan
(5). Satuan Organisasi
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
:
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah rusak KARIS/KARSU/KARPEG Nomer
Seri .........................................................pada tanggal......................................................................

2. Keterangan tentang sebab-sebab rusaknya KARIS/KARSU/KARPEG saya itu adalah sebagai berikut :
a. ...................
b. ...................
c. ..................
d. Dst.

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar bapak/Ibu dapat hendaknya menyelesaikan
penggantian KARIS/KARSU/KARPEG saya yang rusak itu dan segala resiko yang timbul sebagai akibat
rusaknya KARIS/KARSU/LARPEG itu akan saya tanggung sebagimana mestinya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagimana mestinya.

Hotmat saya,

(................................................)

CATATAN PEJABAT :
1.
2.

Lampiran XXX Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
 LAPORAN KEHILANGAN KARIS/KARSU

Kepada:
Yth : Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di
BANDUNG

1. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor Seri :

a. Atas Nama
b. Alamat
c. Isteri/Suami dari
(1). Nama
(2). NIP/Nomor Identitas
(3). Pangkat/Gol. Ruang
(4). Jabatan/Pekerjaan
(5). Satuan Organisasi
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
:
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU Nomor
Seri....................................pada tanggal........................

2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai berikut :
a.
b.
c.
d. dan seterusnya.

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARIS/KARSU yang hilang itu, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU
itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(................................................)

CATATAN PEJABAT :

Lampiran XXXI Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
 Kuningan,
Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada:
Perihal : Permintaan penggantian Yth : Kepala Kantor Regional III
KARIS/KARSU Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di
BANDUNG

1. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor Seri :

a. Atas Nama
b. Alamat
c. Isteri/Suami dari
(1). Nama
(2). NIP/Nomor Identitas
(3). Pangkat/Gol. Ruang
(4). Jabatan/Pekerjaan
(5). Satuan Organisasi
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
:
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Dengan laporan tanggal........................................................................dilaporkan telah hilang.

2. Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya KARIS/KARSU tersebut adalah di luar/atas kelalian
isteri/suami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan
KARIS/KARSU tersebut dilampirkan pula dpada surat ini.

3. Berhubungan dengan itu, diminta agar kepada isteri/suami Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat
diberikan KARIS/KARSU pengganti.

4. Demikian atas perhatian Saudara ucapkan terima kasih.

Kuningan,

(................................................)

Tembusan disampikan dengan hormat kepada :

1.
2.

Lampiran X Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
 Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

Kuningan, ....................................................
Kepada:
Yth : Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
di
BANDUNG

1. Yang certanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ..............................................................................................
b. N I P : ..............................................................................................
c. Golongan ruang : ..............................................................................................
d. J a b a t a n : ..............................................................................................
e. Satuan Organisasi : ..............................................................................................
Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG pada
tanggal........................

2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARPEG saya itu adalah sebagai berikut :
a.
b.
c.
d. dan seterusnya.

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya menyelesaikan
penggantian KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang dan segala resiko yang
timbul sebagai akibat hilangnya KARPEG itu akan saya pikul.

4. Atas perhatian Bapak/Ibu dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

................................................ ...................................
NIP. NIP.
 Lampiran XI Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1975
Tanggal : 9 Januari 1975

Perihal : Permintaan penggantian

KARPEG
Kepada:
Yth : Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Jl. Surapati No. 10
BANDUNG

1. Bersama ini diberitahukan KARPEG Pegawai Negeri Sipil:

a. Atas Nama : ..............................................................................................
b. N I P : ..............................................................................................
c. Nomor KARPEG : ..............................................................................................
d. Nama dan alamat Instansi tempat : ..............................................................................................
kerja

Dengan surat laporan Nomor...............................tanggal...................................dilaporkan telah hilang.

2. Setelah diteliti ternyata bahwa hilangnya KARPEG tersebut adalah di luar/atas kelalian Pegawai negeri
Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARPEG tersebut
dilampirkan ada surat ini.

3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalamn Surat Edaran Saudara Nomor 01/SE/1975, tanggal
9 Januari 1975 maka diminta agar kepada Pegawai negeri Sipil yang bersangkutan dapat diberikan
KARPEG pengganti.

4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara ucapkan banyak terima kasih.

Kuningan,
Kepala...........

(................................................)

Tembusan :
1. Pegawai negeri Sipil yang bersangkutan;
2. Pertinggal